stefano ivisStefano Ivis- Presidente nazionale Associazione Italiana Medicina e Salute Sistemica- Medico di Medicina Generale e di RSA Az. ULSS 17 Este (Regione Veneto) Docente team tutoriale Polo didattico PD, Scuola medicina generale, Regione del Veneto-Componente del comitato scientifico della Scuola di formazione specifica di Medicina generale della Regione Veneto

Come in ogni consesso che si rispetti, cominciamo con le presentazioni. Chiediamo al Presidente Stefano Ivis cosa è l’ASSIMSS ( Associazione italiana di Medicina e Sanità Sistemica), come si colloca tra le numerose associazioni che parlano di salute, a chi si rivolge e con quali obiettivi si è costituita?
Assimss nasce nel 2014 a Roma con l’intento di aderire al filone internazionale della System medicine e di promuoverne i principi.
Il nome stesso, Associazione Italiana di Medicina e Sanità Sistemica mette in evidenza questa vocazione e l’intenzione di promuovere a livello nazionale una medicina che utilizzi l’approccio di sistema.
Molte altre associazioni parlano di sanità, ma la nostra intende declinare questo tema secondo i principi della medicina di precisione la cosiddetta medicina delle 4P: Personalizzata, Predittiva, Preventiva e Partecipativa.

Il progetto, si propone di personalizzare le cure attraverso l’utilizzo combinato da un lato di test genomici predittivi capaci di evidenziare le nostre vulnerabilità genetiche ed i nostri fattori di rischio, dall’altro di abilità comunicative che consentono di condividere e partecipare alle cure che diventano così un abito sartoriale.
In questo modo all’interno della relazione di cura, paziente e professionista potranno, attraverso un processo decisionale consapevole e condiviso, dare valore alla prevenzione migliorando gli stili di vita, aderendo in maniera più precisa agli screening, ai follow-up e utilizzando in modo più sicuro ed efficace i farmaci.
Data l’attuale elevata prevalenza di malattie multifattoriali presumibilmente in crescita, si può intuire come, integrando dati provenienti dalla omica con dati anamnestici e clinici e dati correlati agli stili di vita, all’ambiente e alle relazioni, si possa ambire a modificare i tradizionali approcci reattivi alle malattie e ai problemi di salute trasformandoli in approcci proattivi.
Una proattività sulla quale tutti, cittadini, decisori e professionisti, dovremmo investire di più e meglio. La medicina di precisione riesce a raggiungere gli obiettivi di salute solo se riesce a personalizzare gli interventi con buone pratiche professionali e con la diffusione delle stesse nei vari ambiti del sistema.
È quindi una bella sfida sistemica, che partendo dal dettaglio genetico e passando per i livelli cellulari, gli apparati organici ed i sistemi biologici, coinvolge al tema della salute le persone nella loro interezza, le loro relazioni ed organizzazioni.
Poiché il possesso di informazioni sulle potenziali vulnerabilità individuali in ambiti di malattia e di perdita di salute potrebbe generare grandi incertezze e fragilità emotive a tutti gli attori della cura (professionisti, pazienti e decisori) riteniamo che questo nuovo approccio vada protetto e accompagnato.
L’approfondimento, la divulgazione la trasferibilità della medicina personalizzata nelle buone relazioni e pratiche professionali sono alcuni degli obiettivi per i quali la nostra associazione è nata e che intende perseguire attraverso momenti di sensibilizzazione, di ricerca e formazione.

Avete programmato per il mese di aprile iniziative ed eventi sul territorio nazionale “La giornata della fragilità”, stilando un manifesto di pronunciamento (link al sito). Fragilità è oggi un termine ricorrente, ma come spesso succede con la grande ripetitività, si rischia che ognuno possa attribuirvi caratteri e condizioni diverse, se non anche limitazioni.
Cosa è per voi la “fragilità” e chi può definirsi soggetto fragile?
Il termine fragilità in fisica evoca un punto di rottura, preciso e diverso a seconda del materiale.
In ambito clinico questo termine è riferito alla perdita della capacità di mantenere l’equilibrio tra i vari apparati, aprendo in questo modo alle vulnerabilità psico - fisiche e ad una cascata di eventi avversi spesso irreversibili.
La fragilità umana non è né un sintomo né una malattia, ma piuttosto una condizione multifattoriale che varia a seconda della persona, del suo ciclo di vita, del suo contesto e perché no anche in ragione dell’osservatore.
Se l’osservatore sarà per esempio un cardiologo, considererà fragile una persona nella fase immediatamente successiva ad un episodio di scompenso di cuore, per un ortopedico fragile sarà colui che ha appena riportato un intervento per frattura e non è ancora stabilizzato, per un neurologo fragile sarà colui che ha appena superato la fase acuta di un’ischemia cerebrale.
Anche la medicina di famiglia, specialmente nel mondo degli anziani, vede condizioni di fragilità e sempre queste rappresentano momenti di grande instabilità e di rischio potenziale per la salute.
Sono pazienti che per motivi diversi vivono in una condizione complessa dove multi-morbilità e multi-problematicità coesistono e dove gli esiti non sono prevedibili.
Spesso non si tratta di una singola malattia grave, ma di tanti piccoli problemi di salute intrecciati tra loro e attinenti ai contesti di malattia e di disabilità in primis, ma anche di vita in nuclei familiari deboli.
Caratteristica peculiare di queste situazioni è che i livelli di complessità gestionale ed il bisogno di supporto e integrazione sociale sono parte indissolubile del problema che determinerà una fase di lento declino irreversibile, prevenibile solo a condizione di saper leggere ed interpretare i segnali deboli.
13.Schermata 2019 03 19 alle 11.52.31La fragilità non è una condizione esclusiva degli anziani, ma la si può ritrovare in molte situazioni, alcune riconducibili alle fisiologiche fasi della vita, l’infanzia, l’adolescenza, il periodo post-partum, altre riconducibili alle difficoltà nelle relazioni (solitudine), nei contesti di lavoro (burn out e stress da disoccupazione). Sono sotto gli occhi di tutti le fragilità relative al clima e all’ambiente e ai contesti d’immigrazione.
Tra tutte, quelle degli anziani per numerosità, intensità e difficoltà di presa in cura, rappresentano sicuramente il paradigma della complessità in medicina.

Andando oltre le enunciazioni necessariamente sintetiche del “manifesto”, sul sito della società nella biblioteca (http://www.assimss.it/biblioteca.html) articoli di riviste (tra cui uno specifico sul tema a firma sua e di un altro autore) e libri incrociano i termini fragilità, complessità (della persona), personalizzazione delle cure, narrazione. Se parliamo di complessità, come si può delineare una fisionomia a priori della persona fragile, se parliamo di personalizzazione cosa vogliamo cogliere dall’interlocutore, se richiamiamo la narrazione chi parla e chi ascolta?
La fragilità ha come caratteristica strutturale l’instabilità delle diverse componenti costitutive, e tutto ciò ha storicamente reso molto difficile una sua categorizzazione e quindi la possibilità di definire con sicurezza a priori chi diventerà fragile. E questa è una sfida su cui cimentarsi con un approccio scientifico quali quantitativo. Ancora oggi le definizioni di fragilità sono plurime e pur avendo parti sovrapponibili sono fortemente condizionate dai setting di provenienza. Quindi la persona fragile è multiproblematica, in equilibrio instabile a grande rischio di peggioramento che precipita in eventi avversi importanti e sicuramente portatrice di bisogni legati a problemi complessi. 
Abitualmente in ambito medico utilizziamo l’approccio per problemi suddividendoli in tre classi, problemi semplici, complicati e complessi. ( vedi diapo 1-2) 
Diapointerbuona questa

Per complessi intendiamo quei problemi caratterizzati da moltissime variabili diverse tra loro, dove coesiste un mix instabile di aspetti sanitari, assistenziali, sociali, relazionale.
Pensiamo, alle cadute, alle perdite di peso, alle ulcere da decubito, agli allettamenti e alla solitudine. Condizioni non correlabili ad una specifica malattia e che coinvolgono pesantemente aspetti sociali e relazionali. In questi casi la risposta ai bisogni non potrà essere standardizzata, bensì personalizzata. E come?
Ascoltando le narrazioni dei bisogni e dando loro la giusta priorità e valorizzazione.
Se l’ascolto, che deve essere reciproco e attivo, rappresenta certamente il punto di partenza, è poi necessario condividere delle priorità con logiche di processo decisionale condiviso, cercando di dare loro concretezza.
Sembra una cosa semplice, ma le garantisco che non è così, perché i professionisti sono solo parzialmente formati a tutto ciò.
Se pensiamo al mondo delle cure palliative, delle cure proporzionate nelle grandi insufficienze d’organo e alle stesse cure ai pazienti fragili ben si capisce come sia necessario operare nelle comunità di pratica promuovendo un approccio d’insieme che partendo dall’ascolto narrativo sappia costruire un progetto personalizzato per le persone più fragili.
Impresa non semplice, ma noi siamo qui per questo ed è quello che nei nostri corsi di formazione sosteniamo.

Dove c’è un soggetto, ancor più se fragile c’è un prisma- la sanità italiana- con più facce: un operatore della salute, il contenitore in cui questi opera, l’organizzazione, la struttura che si determina e a volte si calcifica nel tempo, l’apparato legislativo e burocratico. Parlando di una medicina e sanità sistemica, dove si trova il bandolo che tiene assieme le varie facce per mantenere centrali i profili e le aspettative dei singoli individui e non solo le patologie?
Il tema delle fragilità è sistemico anche per questo, perché in effetti è contagiante.
Quando vi sono pazienti fragili anche la relazione di cura e l’organizzazione diventa fragile.
12.Schermata 2019 03 19 alle 11.57.5310.Schermata 2019 03 19 alle 11.51.35Se consideriamo i dati epidemiologi in ogni studio medico della medicina di famiglia ci sono circa 80 ultra ottantacinquenni e circa 150 ultra 80enni. Se pensiamo che ognuno di questi è portatore di almeno 5 malattie e che assume fino a 8 farmaci, si può intuire come tutto il sistema sanitario e quello delle loro famiglie siano sotto stress.
Per rendere trasferibile e misurabile il bandolo che tiene assieme le varie facce di questa tematica abbiamo pensato ad una scheda di valutazione della fragilità dedicata all’anziano fragile che abbiamo chiamato SVAFRA e che rappresenta una check list per il professionista.
In questa scheda di valutazione i domini presi in osservazione sono quelli delle malattie, della disabilità, della complessità gestionale, della presenza e solidità del sistema famiglia e quello dell’esigenza d’integrazione organizzativa per fronteggiare i problemi. Abbiamo stratificato da 1 a 3 ogni area con il risultato di poter anche pesare i differenti gradi di fragilità.
In questo modo pensiamo di aiutare il professionista a punteggiare meglio l’indefinitezza e la possibile incertezza decisionale che questi temi comportano.
Mappare e stratificare i problemi costitutivi della fragilità dell’anziano rappresenta la fase preliminare di qualcosa che potrebbe diventare un modello assistenziale ed è un progetto che noi stiamo perseguendo.
Quali sono i soggetti e/o le funzioni che possono determinare cure appropriate per tutti con la necessaria attenzione alla fragilità?
Se pensiamo agli anziani, io sono favorevole al KM 0 e penso che il sistema famiglia e quello delle cure territoriali, per la loro capacità di costruire progetti assistenziali sartoriali, siano i candidati naturali a farsi carico di tutto ciò, a patto che siano efficacemente sostenuti e inseriti in una rete di servizi.
L’assistenza domiciliare effettuata in una logica di team e di rete può rappresentare l’intervento più appropriato.
A questo aggiungerei l’esigenza di PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali) dedicati alla fragilità disseminati in tutto il territorio nazionale e di percorsi protetti da e verso l’ospedale.
Tutti i nodi della rete del SSN dovrebbero raggiungere una maggior sensibilità e competenza, perché questo tema è oggi centrale all’interno della nostra comunità sociale.
Alcuni importanti temi inerenti gli stili di cura come quello della de-prescrizione dove è stato dimostrato che un uso più contenuto di farmaci negli anziani è meno pericoloso e quello del welfare che se dedicato ai bisogni può divenire ri-generativo producendo ricchezza e occupazione, ci fanno capire come occuparci delle fragilità possa essere un’eccellente opportunità culturale per cambiare in meglio il sistema paese.

Ha sempre un carattere personale. Lei è un medico di medicina generale, l’operatore di salute a contatto diretto e continuo con la persona. Molti degli altri componenti degli organi direttivi e del Comitato scientifico di ASSIMSS, attuali e passati sono di formazione e pratiche professionali diverse. Cosa apporta in un consesso eterogeneo un MMG?
Bisognerebbe chiederlo a loro che mi hanno voluto e sostenuto come Presidente…. Penso che l’occhio di riguardo naturale per la concretezza operativa e le buone pratiche che i MMG hanno, sia un elemento che è riconosciuto e giova al sistema nella sua totalità
L’utilizzo dell’ approccio quali- quantitativo unito alla consuetudine di pratiche assistenziali longitudinali è un altro elemento che caratterizza questa professione.
Per finire direi che l’approccio bio-psico-sociale utilizzato dai MMG di tutto il mondo sia quel collante tra le scienze mediche ultra-specialistiche hard e quelle soft ( life skill) che permette il giusto equilibrio nella risposta personalizzata in una relazione di cura di qualità.
È un po’quello che caratterizza anche Assimss che è un sistema di viventi, un sistema adattativo con nodi e relazioni dotate di capacità attrattive diverse e che si orientano in funzione di obiettivi condivisi.
Il tema delle fragilità ci sta portando fortuna, perché ha raccolto molto interesse ed adesioni e non le nascondo che personalmente essendo ormai alla fine del mio mandato sarei felice di aver rappresentato con il direttivo e le comunità Assimss in Italia un pezzo di storia associativa che è stato utile per la comunità scientifica, per i cittadini e forse anche per noi stessi.

 

Biografia
Lista articoli

Utilizziamo i cookie per garantire le funzionalità del sito e per offrirti una migliore esperienza di navigazione. Continuando ne accetti l'utilizzo.
leggi la Nota Informativa Ok