Mille parole per l'eguaglianza

Mille parole per l'eguaglianza

Quale sistema di protezione sociale- economica, abitativa, assistenziale, sanitaria, quale rete di sostegno e sicurezza, si vuole garantire, in ottemperanza alla Costituzione alla popolazione in generale e, abbattendo le diseguaglianze, alle persone fragili, vulnerabili, spesso sole e non autosufficienti, a rischio, se già non lo sono, di povertà?
Quale sistema organizzativo, (funzioni, competenze, responsabilità) può garantire che tali obiettivi siano raggiunti?
Sono gli interrogativi cui occorre rispondere, perché l’esperienza COVID 19 ha fatto emergere errori e incongruenze, ma soprattutto l’inefficacia di scelte politiche e amministrative in ambito socio-sanitario.
Sui servizi residenziali per gli anziani si confrontano nelle singole regioni sistemi diversi di gestione e di rapporto tra Ente pubblico e soggetti gestori -privato o terzo settore- di solito convenzionati/ accreditati in tutto o in parte. Hanno in comune una visione autocentrata del servizio e costi alti a carico sia del pubblico che dell’assistito in rapporto alla qualità dell’intervento.
Nelle regioni in cui il SSN rappresenta ancora l’asse portante delle prestazioni sanitarie, si auspica il suo potenziamento per la tutela della salute per politiche di prevenzione e di continuità assistenziale, che specie in presenza di malati cronici e/o non autosufficienti come i vecchi possono ritardare gli aggravamenti, fornire al paziente assistenza personalizzata e cure adeguate.
Non si conoscono, almeno tra i non addetti ai lavori, su quali binari le parti politiche e i soggetti istituzionali sostenitori di tale sistema, intendano muoversi o se ci sono studi e progetti avviati.
Nelle regioni in cui il soggetto privato è partner previlegiato, si stanno lanciando, da attori istituzionali o da rappresentanti di forze politiche, messaggi abbastanza univoci: apportare modifiche strutturali e ambientali- simili a quelle emergenziali- nelle RSA per perseguire obiettivi di economicità e di protezione sanitaria- che aumentino la capacità ricettiva, adottino un’organizzazione ospedaliera sia nella professionalità degli operatori, sia negli ambienti di vita, sia nelle relazioni tra direzione del servizio, anziani, famigliari e volontariato.
Forse solo per pura casualità anche il DPCM, promulgato in piena crisi COVID 19, ma comparso nella Gazzetta Ufficiale Serie generale n.147 dell’11-06-2020, alla pag 9 paragrafo bb) assegna ai Direttori sanitari delle strutture residenziali la potestà di indicare chi può accedere. Se non verrà modificato sembra che questo possa essere il futuro. Forse nella stesura è comparsa una qualche pressione interessata.
Agli interrogativi iniziali la risposta può uscire solo vi è una volontà politica e istituzionale di riprendere un confronto serrato nel paese sui principi delle politiche socio-sanitarie per una nuova progettualità del sistema di welfare.
La rete attuale dei servizi a sostegno degli anziani- nel picco previsto dell’invecchiamento nel quinquennio 2045/2050 gli ultra65enni saranno circa il 34% della popolazione- dovrà essere rivista dalle fondamenta, perché limitarsi a discutere della tipologia di strutture residenziali, soffoca ogni confronto, ignorando la complessità attuale e futura.
In questi mesi è apparso chiaro che alcune scelte sono state condizionate dalla presenza di un forte partner privato e dall’identificazione della RSA come presidio extra ospedaliero, anche nell’assegnare alla Direzione sanitaria il potere assoluto nel definire gli accessi, con quelle conseguenze di cui oggi le diverse denunce danno notizia.
D’altra parte è stato evidente il contenimento del contagio là dove era presente la rete della Medicina di territorio con i Medici di Medicina generale, l’equipe di assistenza domiciliare sociale e sanitaria che, oltre che le cure hanno garantito il mantenimento di una finestra sul mondo per gli anziani soli o con famigliari coevi.
Non è un’azione di facciata quella da farsi, né un restyling delle strutture edilizie e dell’organizzazione delle RSA, ma un progetto politico al cui interno si studia anche una ridefinizione del ruolo e delle funzioni delle RSA, in rapporto con gli altri servizi e presidi socio-assistenziali, gestiti dal pubblico o dal privato, da gruppi di famigliari e/o dal volontariato, avendo presente il progressivo aumento di patologie dementigene.
Alcuni punti mi sembrano ineludibili e prioritari per affrontare un nuovo progetto di politiche sociali.
1) Occorre recuperare e aggiornare a conoscenze e sensibilità odierne quei principi che portarono alla chiusura di ospizi, lazzaretti e manicomi. L’istituzionalizzazione di persone, indipendentemente dal loro stato anagrafico, fisico e mentale è comunque e sempre negazione di un loro diritto a scegliere, a vedere rispettata la loro individualità.
Chiunque conosca la realtà delle strutture residenziali sa che la demarcazione tra una residenza collettiva accogliente e inclusiva-che ha sempre regole cui attenersi- e una residenza segregante corre spesso sul filo del rasoio.
2) La qualità della rete dei servizi e della gestione di questi è connessa alla flessibilità dell’offerta, sia per i modelli organizzativi, i livelli prestazionali e i soggetti coinvolti. La flessibilità richiede che per controllo e valutazione l’Ente pubblico garante e tutore dei cittadini modifichi gli strumenti, i criteri e gli indicatori di qualità. Perché già i vecchi di oggi e ancor più quelli di domani porteranno esigenze diverse, cui dare risposte soddisfacenti. Quali sono le condizioni perché la sperimentazione e l’innovazione rientrino nei programmi pubblici, con tutte le sicurezze necessarie?
La flessibilità nell’offerta dei servizi e la capacità del soggetto pubblico di confrontarsi con le differenze gestionali, sono da una parte un’opportunità per personalizzare la risposta, e dall’altra, coinvolgendo famigliari e comunità, possono ridurre i costi, attivare indicatori di qualità diversi dell’assistenza, consolidare il rapporto con la comunità di riferimento.
L’esperienza dell’accreditamento istituzionale ridotto più o meno a controlli formali dovrebbe suggerire di percorrere nuove strade in questo campo.
3) Quale rapporto costruire tra comunità e Ente pubblico? Quanto, come e su quali aspetti la comunità può essere coinvolta come protagonista attiva nell’esplorazione di “buone pratiche sociali”? Forse in questi anni molto si è disperso nei rapporti di prossimità, perdendo anche un’idea di democrazia che non è solo diritto e rivendicazione del cittadino, né, dall’altro lato, comunicazione di scelte già adottate.
Se le RSA, tornando al servizio oggi sotto osservazione non rientrano in questa logica di rete di servizi- che si chiamino RSA aperte o comunità residenziali o in altro modo- saranno sempre sul precipizio che porta all’istituzione totalitaria.
Per questo il confronto sul futuro delle RSA non dovrà essere un dibattito tra tecnici ma occasione per ripensare il sistema sociale di questo paese.

Che fare? Un interrogativo urgente e improcrastinabile- dopo la triste cronaca di questi mesi sui tanti vecchi morti (e probabilmente non sapremo mai il numero esatto) per il COVID -19 a casa, in ospedale, ma soprattutto nelle RSA o altri istituti simil-assistenziali circola, tra cittadini e addetti ai lavori: cosa occorre cambiare nell’assistenza agli anziani non autosufficienti nel territorio e nelle residenze assistenziali?
Le ipotesi dichiarate, soprattutto dai responsabili istituzionali delle politiche socio-assistenziali, nei luoghi ove si è registrato il maggior numero di decessi di vecchi, sono spiazzanti e purtroppo univoche: creare dei grandi contenitori in cui “stivare” gli anziani non autosufficienti.
A sostegno di tale indirizzo due motivazioni:
• Concentrare gli anziani in spazi dedicati permette di poter garantire personale formato, strumenti e organizzazioni idonee per un’assistenza adeguata sia nella normalità quotidiana sia nel caso di epidemie o altri eventi eccezionali;
• Queste strutture possono avere dimensioni superiori alle attuali, per fruire di una economia di scala nella gestione
Se questi sono i progetti di alcune Regioni, nelle altre, ove il contagio è stato contenuto, si rimarca, a ragione, la presenza di un Servizio Sanitario sul territorio che intreccia medici di medicina generale (i medici di famiglia) le equipe assistenziali, l’assistenza domiciliare integrata e le diverse prestazioni e servizi che sono state attivati in conformità ai programmi socio sanitari regionali.
Poco spazio e rilevanza è stato dato alla qualità dei servizi territoriali, alle loro finalità e alle loro organizzazioni, poco si dice sul futuro dei vecchi non autosufficienti.
Si paga anche in questa crisi, un ritardo enorme nella elaborazione di un progetto sociale e assistenziale ad ampio raggio in una società che avrà un terzo della popolazione ultra sessantacinquenne.
Non vi sarà solo un problema di salute e di assistenza, ma di riorganizzazione dei servizi pubblici, culturali, sociali: dall’abitazione ai trasporti, dai luoghi di aggregazione ai percorsi del lavoro.
Limitare oggi il tema della salute e dell’assistenza alla presenza di contenitori- perché a questo si riducano gli edifici “contenitivi” che si stanno proponendo- in cui concentrare le diverse patologie debilitanti degli anziani è non solo eticamente insostenibile, ma pure sul piano economico, organizzativo e gestionale. E non a caso ho parlato di “concentramento di patologie” e non di “cura delle persone”.
Si idealizzano ipotetici miglioramenti assistenziali perché ci saranno operatori formati, strumenti e ausili idonei, tecnologie avanzate (soprattutto di sorveglianza di operatori e anziani), ma non si parla del benessere dei residenti, periodici o definitivi.
È un arretramento culturale e politico di oltre quaranta anni, annullando le conquiste di quegli anni quando si smantellarono manicomi, ospizi, orfanatrofi.
Cosa è successo perché si siano dimenticate o sepolte le conquiste civili di quel periodo?
I Comuni, in perenne crisi finanziaria, hanno delegato-in concessione o in appalto – ad altri soggetti la gestione dei servizi perdendo le conoscenze dirette e gli indicatori di qualità del risultato finale, alla base di un buon sistema di controllo e valutazione.
Poche le occasioni in cui sono i soggetti pubblici a proporre confronti e approfondimenti sulle loro politiche, mentre è delegato il confronto sulle gestioni al terzo settore o alle società private che presentano (e promuovono) la propria esperienza.
La modifica del Titolo V ha rallentato la possibilità di confronto, accantonando i principi e gli obiettivi della 328/200.
I sistemi sociali e sanitari che ogni Regione ha adottato, così diversi, hanno ridotto il dibattito tra addetti ai lavori ed esperti su due piani, uno etico (identità, diritti, personalizzazione) e uno esperienziale di buone pratiche di singoli servizi o strutture.
Questo però non è sufficiente per costruire una politica e un progetto operativo in cui i diritti dei singoli e le prestazioni e i servizi erogati siano consequenziali e possano assumere ed esprimere tutta la loro forza, perché calati in un territorio e un sistema organizzativo che li promuove e li sostiene.
Da dove partire? Quali le attese e le necessità? Proviamo ad elencarne alcune:
1) Il ritorno in campo dei soggetti politici e degli amministratori come promotori e coordinatori di azioni per ricostruire- con tutte le forze che direttamente o indirettamente hanno a che fare con il benessere dei cittadini- una nuova dimensione e organizzazione del welfare;
2) Una rilettura del sistema dei servizi sociali e sanitari (prevenzione, assistenza, cura) e della loro presenza e conoscenza del territorio. Qui con riferimento specifico agli anziani, ma il problema sussiste anche per tutti i cittadini in stato di bisogno;
3) Verificare obiettivi e organizzazione dell’assistenza domiciliare, dei Centri diurni, e altri servizi territoriali spesso non coordinati al loro interno, anche quando fanno capo allo stesso gestore per garantire la permanenza l domicilio dell'anziano;
4)I due punti precedenti richiamano il concetto, coniato e diffuso da “La Bottega del Possibile”, della “domiciliarità” anche per valutare il ruolo nel territorio dei presidi residenziali, qualunque sia la denominazione che assumono: Case di Riposo, Case di Cura, Residenza Sanitaria Assistenziale;
5) Le RSA e i servizi similari hanno acquisito una triste fama in questa crisi del COVID-19. Già avevo scritto, quando si conobbe il numero dei decessi,  del “peccato originario” di questo servizio pensato come “spazio di compensazione” per gli ospedali e divenuto tale quando anche la loro dimensione ricettiva è diventata tale da non garantire più quel livello minimo di residenzialità richiamato dal DPCM istitutivo.
Le RSA devono cambiare la loro collocazione nel settore dei sevizi ed essere di supporto ai servizi del territorio, “RSA aperta” per ritardare al massimo l’ingresso definitivo degli anziani;
6)Tutti i mutamenti che si possono fare nell’attuale assetto dei servizi hanno una premessa e una conclusione. La premessa è che i finanziamenti mirati ai servizi sociosanitari che affluiranno nelle casse dello Stato, delle Regioni e dei Comuni devono essere utilizzati non solo per riorganizzare percorsi e strutture ospedaliere o reparti Covid, ma anche per potenziare i servizi territoriali, dalle cure primarie della Medicina generale all’assistenza domiciliare, ai ricoveri temporanei nelle strutture residenziali e tutto quanto si è realizzato nel corso di questi anni, sempre a rischio di chiusura.
La  conclusione: la destinazione di queste risorse deve essere inscindibile da un sistema di controllo pubblico permanente sul loro utilizzo e sulla qualità dei servizi beneficiari.

 

Non c’era solo un pregiudizio e una discriminazione culturale (oggi si chiama ageismo) quando nei primi rapporti Covid-19, nelle stereotipate e forse inutili (per la comprensione della realtà) conferenze istituzionali, si minimizzava la gravità sull’epidemia, in quanto colpiva solo i grandi vecchi (?), con polipatologie, entrati nelle terapie intensive degli ospedali.
C’era il buco nero di RSA e Case di Riposo esploso con settimane di ritardo, coacervo di tanti errori: omissioni, sottovalutazione del fenomeno, non conoscenza degli ambienti e degli spazi, che, prima ancora che alle strutture sarebbero da ascriversi ai responsabili Regionali del SSN, sia per la non fornitura dei supporti materiali, informativi e formativi necessari sia per omessa vigilanza.
Poi ci sono state anche decisioni e scelte attive che hanno portato, se già non c’era, il virus all’interno delle RSA, con il trasferimento dagli ospedali dei pazienti contagiati nelle strutture assistenziali.
I decessi avvenuti nelle RSA e negli altri luoghi di “residenza”, con capofila il Pio Albergo Trivulzio, sono in continuo aggiornamento. Le cifre sono però sempre sottostimate, sia perché riferite a chi ha fatto il tampone, ma soprattutto perché non rileva i “clandestini”, Covid senza nome, dalle direzioni degli istituti classificati sotto altre cause di decesso.

Non si può non parlare della pandemia provocata da Covid -19, ricordato meglio come Coronavirus e non si può non parlare di vecchi, giovani vecchi o grandi vecchi.
Sono stati, nei fatti, in tutte queste settimane il parametro per dissertare sulla letalità e contagiosità del virus e sulle precauzioni da adottare.
Se  i morti erano grandi vecchi, con tante comorbilità  il resto della popolazione poteva stare quasi sereno: affollarsi nei supermercati, fare picnic nei parchi, organizzare feste e party sui terrazzi, organizzare maratone cittadine o incontri di calcetto.
Poi l’età media dei deceduti ha cominciato a scendere: dai grandi vecchi ai giovani vecchi poi sono apparsi i primi adulti e qualche giovane adulto. Perché adesso per parlare dell’età di una persona si usano metafore per allontanare il più possibile lo spauracchio della vecchiaia.

Due temi di demografia sociale hanno trovato spazio (prima del manifestarsi del Coronavirus) nei dibattiti televisivi e giornalistici: il saldo negativo tra nascite e decessi (-212.000) e l’invecchiamento della popolazione (speranza di vita alla nascita di 85,3 anni per le donne e 81 per gli uomini).
Niente di nuovo, ma ad ogni pubblicazione degli indicatori demografici si manifesta stupore per un futuro che, se non si assumono misure concrete e incisive, appare inevitabile.
Come sempre c’è una visione monca, anzi strabica perché parla per compartimenti stagni d’invecchiamento della popolazione come una iattura, diminuzione delle nascite come scelta, livelli di sviluppo economico e sociale, come scenario asettico. Anche la “tradizionalista” ISTAT ammette che c’è “una discreta (? N.d.R.) correlazione, tra intenzioni riproduttive e potenzialità garantite da un maggior sviluppo economico e sociale”.

In un clima da ultima spiaggia, che si ripete sempre in ogni tornata elettorale, riesce difficile, se non impossibile confrontarsi su singoli temi, ancor meno se riguardano il mondo degli anziani, giovani vecchi o grandi vecchi che siano. Eppure le Regioni, gli attori in gioco, sono i titolari delle competenze nel comparto integrato del welfare socio sanitario.
Sarebbe stato utile il confronto sull’assistenza ai non autosufficienti nelle sue diverse declinazioni: dal riconoscimento del ruolo dei caregiver ad una ipotesi di un ventaglio flessibile di tipologie di residenze assistite, dalla cura personalizzata per le diverse malattie degenerative al supporto per chi presenta disabilità funzionali con la previsione di spazi, ausili e sistemi di mobilità e organizzazione delle città.

La rete solidale che ha reso possibile questa grande iniziativa di accoglienza, ma soprattutto di uno spirito di solidarietà e di unità tra le famiglie del Nord e del Sud ha una radice precisa e solida: la forza delle donne emiliane, che con il supporto di organizzazioni nazionali sono state ispiratrici, costruttrici e conduttrici di tutta l’azione, che poi fu replicata anche in altre tragici momenti come l’alluvione del Polesine del 1951 o il terremoto del Belice.
Il libro “ Il treno dei bambini” ha riportato in primo piano quella straordinaria manifestazione di solidarietà e forse, pur essendo un romanzo, è la voce che più parla delle donne: le madri del sud e del nord, le organizzatrici dell’accoglienza, le vigilatrici sul suo buon funzionamento, il loro impegno e la loro determinazione.

Riprendo dal saggio e dall’intervista ad Alessandro Rosina su “ Il futuro non invecchia”: “Nessuna generazione può stare meglio contro le precedenti e senza le successive” ed ancora “La civiltà umana inizia quando …. Si trova ad escogitare qualcosa che nessuno altro essere vivente aveva fatto prima. Anziché andare a cercare il cibo inizia a portare il cibo a se.....Diventa progressivamente stanziale, costruisce abitazioni in villaggi sempre più ampi e cinti da mura sempre più alte e solide”. Rosina cita un grande scrittore Italo Calvino che 46 anni prima di lui, nel suo libro “Le città invisibili” parla della città di Melania ove la popolazione si rinnova , non tutta contemporaneamente, ma in un susseguirsi continuo.

Utilizziamo i cookie per garantire le funzionalità del sito e per offrirti una migliore esperienza di navigazione. Continuando ne accetti l'utilizzo.