Per Lunga Vita

: Autore/rice Lidia Goldoni; Categoria: Cinque domande a...; 20 Luglio 2016

Gavino Maciocco- Docente di Politica sanitaria Università di Firenze Promotore e coordinatore del sito web Salute Internazionale

Se permette, vorrei condurre questo colloquio, percorrendo il libro di Giovanni Berlinguer, recentemente uscito, “La salute, tra scienza e politica” sia perché di Berlinguer è stato amico, ha con lui collaborato in nome, credo, di un visione comune della salute e della sanità pubblica, che oggi sembra essere molto offuscato se non accantonato. Il libro, intenso e profondo illustra la storia e la personalità di Berlinguer, che coniuga l’esplorazione di valori e principi con il pragmatismo operativo che devono sottendere a ogni azione per la difesa della salute della popolazione da parte del soggetto pubblico. Innanzi tutto chi era Giovanni Berlinguer?

Ci possono essere innumerevoli spunti per ricordare Giovanni Berlinguer (1924-2015), data la molteplicità e anche la complessità dei ruoli che ha ricoperto nell’arco della sua esistenza: medico, professore e maestro di sanità pubblica, storico della sanità e dell’assistenza, presidente del comitato nazionale di bioetica, rappresentante italiano presso la commissione OMS sui determinanti sociali di salute, pubblicista instancabile, politico e parlamentare.

In questa occasione preferisco ricordarlo come l’autentico erede del fondatore della medicina sociale, Rudolf Virchow (1821-1902), vissuto in Germania quasi esattamente un secolo prima e di cui è rimasto celebre il seguente aforisma: “La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su larga scala”.

Sono veramente tante le analogie nelle biografie di Virchow e Berlinguer: entrambi medici, uomini di scienza e accademici, entrambi impegnati nella lotta contro le ingiustizie sociali, entrambi prestati alla politica (“una medicina su larga scala”) per contribuire alla realizzazione di importanti riforme

Chi era Rudolf Virchow

Nel 1848 il governo prussiano inviò Rudolf Virchow – professore di anatomia patologica all’Università di Berlino – in Slesia per combattere un’epidemia di tifo nella popolazione polacca. Egli costatò subito che la vera causa del male era la povertà, le pessime condizioni d’igiene e la presenza di uno stato autoritario e repressivo. Tra le ipotesi sull’origine dell’epidemia in questa regione, abitata prevalentemente da minatori, si trovava l’ipotesi climatica. Virchow sostenne invece che il clima non avrebbe potuto causare l’epidemia se la popolazione avesse avuto un’alimentazione adeguata e fosse stata meno oppressa. La terapia proposta prevedeva quindi tre ingredienti principali: “Istruzione con i suoi figli: libertà e prosperità”.

Virchow, dopo tale esperienza, sviluppò la tesi dell’origine multifattoriale delle malattie, sostenendo che erano le condizioni materiali della vita quotidiana delle persone la principale causa di malattia e di morte. Perciò – secondo Virchow – un efficace sistema sanitario non poteva limitarsi a trattare i disturbi clinici dei pazienti, doveva affrontare le radici profonde delle malattie e delle epidemie. Per fare ciò erano necessari cambiamenti sociali, tanto importanti quanto gli interventi medici, forse anche di più, infatti: “Il miglioramento della medicina potrà alla fine prolungare la vita umana, ma il miglioramento delle condizioni sociali può raggiungere questo risultato più in fretta e con maggiore successo“.

Virchow – di fronte alla condizione di miseria in cui versava la maggioranza della popolazione – criticava l’indifferenza e l’apatia dei governanti, e nel 1849, quando un’epidemia di colera imperversava a Berlino, così espresse tutta la sua indignazione: “Non è chiaro che la nostra battaglia deve essere sociale? Che il nostro compito non è quello di scrivere le istruzioni per proteggere i consumatori di meloni e di salmoni, di dolci e gelati, cioè la borghesia benestante, ma quello di creare istituzioni che proteggano i poveri, coloro che non possono permettersi pane fresco, carne e caldi vestiti? Potrebbero i ricchi durante l’inverno – davanti alle calde stufe e alle torte di mele – ricordarsi che gli equipaggi delle navi che portano carbone e mele muoiono di colera? È triste costatare che migliaia devono sempre morire in miseria per consentire a poche centinaia di vivere bene“.

Nel 1859 fu eletto consigliere comunale a Berlino dove fu determinante sulle questioni di salute pubblica: è grazie al suo influsso che si deve il miglioramento del sistema di approvvigionamento idrico e dello smaltimento dei liquami della città. Nel 1862 fu eletto membro della camera Bassa (o dieta prussiana) per il Partito Progressista Tedesco, e nel 1880 anche membro del parlamento tedesco dove giocò un ruolo fondamentale come presidente della Commissione Finanze per parecchi anni. Le idee di Virchow influenzarono profondamente la politica tedesca al tempo di Bismarck (vedi riforme dell’assistenza sanitaria e della previdenza attuate tra il 1883 e il 1889), e formarono le basi concettuali dello sviluppo della “medicina sociale” in tutta Europa.

Chi era Giovanni Berlinguer

Mentre Rudolf Virchow era in Slesia e preparava uno storico, quanto ponderoso, rapporto su una devastante epidemia di tifo, cento anni dopo, Giovanni Berlinguer si trovava a Roma, dove si era trasferito da Sassari, per studiare medicina e preparava la sua tesi di laurea, basata su una ricerca sulla mortalità in relazione alle condizioni sociali: uno studio sulle condizioni demografiche e sanitarie dei vari rioni, quartieri e suburbi della capitale. “La tesi fu compilata – scrive Berlinguer in uno dei suoi più importanti libri, “Malaria urbana”, uno dei volumi più letti della collana “Medicina e potere” diretta da Giulio A. Maccacaro – con la guida metodologica di Antonio Tizzano, uno fra i pochi igienisti italiani di grande competenza statistica, e con l’aiuto costante della Camera del lavoro di Roma. Il segretario, Mario Mammuccari, era un matematico che aveva fatto la sua seconda università al confino: mi diede al sindacato una scrivania, una dattilografa e una calcolatrice a mano per completare le ricerche”. “La mortalità media nei diversi rioni e quartieri, calcolata dal 1936 al 1951 – si legge nella tesi - dimostra che l’ineguaglianza dinanzi alla morte non solo esiste ancora, ma è anzi molto superiore alle differenze rilevate dagli studiosi che per primi, esattamente un secolo e mezzo orsono, denunziarono il fenomeno”.

Negli stessi anni in cui studia medicina e lavora alla tesi, Giovanni Berlinguer è nominato segretario e presidente della UIS (Unione Internazionale Studenti). Da allora l’attività scientifica e quella politica procederanno in parallelo: nella carriera universitaria Giovanni Berlinguer insegna a Sassari Medicina sociale fra il 1969 ed il 1974 ed Igiene del lavoro a Roma dal 1975 sino al 1999. Sul versante politico dal 1965 sino al 1969 è consigliere provinciale di Roma per il Partito Comunista Italiano e dallo stesso anno è membro - sino allo scioglimento - del Comitato Centrale del PCI, nelle cui liste viene eletto deputatao alla Camera nel 1972, nel 1976 e nel 1979. Nel 1983 ottiene un seggio al Senato eletto a Iglesias, confermato nel 1987 in Toscana. Fino al maggio 2009 Giovanni Berlinguer è stato deputato al Parlamento europeo, eletto nel 2004 per la lista di Uniti nell'Ulivo nella circoscrizione centro, ricevendo 148 000 preferenze.

Berlinguer è stato un politico che ha ricoperto cariche diverse. Era ed è rimasto sempre un medico, uno scienziato che applicava strumenti e metodologie scientifiche anche negli studi e nelle analisi delle situazioni. Non ha mai valutato le politiche per la salute disgiunte da quelle sociali ed economiche.

Giovanni Berlinguer è stato protagonista di molte battaglie politiche, la più importante è stata senza dubbio quella per l’istituzione del Servizio sanitario nazionale, avvenuta nel dicembre del 1978, con l’approvazione della Legge 833, in cui all’art. 1 solennemente si afferma: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.”

Giovanni Berlinguer era naturalmente un grande estimatore di Rudolf Virchow a cui attribuì l’espressione più chiara e incisiva dei rapporti fra la medicina e la politica: “Se la medicina vuole raggiungere completamente i propri fini, essa deve entrare nella più ampia vita politica del suo tempo, e deve indicare tutti gli ostacoli che impediscono il normale completamento del ciclo vitale”.

Il “filo rosso” del pensiero e dell’azione di Giovanni Berlinguer si manifestò anche nella sua lotta contro le diseguaglianze. Quale il suo apporto?

La difesa della salute come diritto e la lotta contro le diseguaglianze nella salute sono una costante, il vero “filo rosso”, del pensiero e dell’azione di Giovanni Berlinguer. Anche per questo come Dipartimento di sanità pubblica dell’Università di Firenze, responsabile dell’organizzazione del corso “Flussi migratori e politiche per la salute”, lo invitammo a tenere la lezione magistrale di apertura. Era il febbraio 2001 e il corso residenziale di aggiornamento della durata di 5 giorni si teneva a Erice, in provincia di Trapani, presso il Centro Ettore Majorana, con la presenza di circa 50 partecipanti provenienti da tutta Italia. Il corso si concluse con una Dichiarazione "La Dichiarazione di Erice ", rivolta alla società civile e alla comunità scientifica, elaborata e sottoscritta da operatori sanitari, ricercatori, docenti universitari provenienti da diverse realtà (Roma, Milano, Genova, Padova, Trieste, Bari, Catania, Palermo, Firenze), rappresentanti del volontariato (Medici senza Frontiere, Cuamm di Padova, Caritas di Roma, Naga di Milano) e di società scientifiche (come la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni), e di cui riportiamo alcuni brani.

“Mai come oggi l'Umanità soffre per così ampie e crescenti disuguaglianze nel reddito e nella salute. Eppure non sono lontani gli anni in cui l'Umanità sembrava incamminarsi in una strada di maggiore giustizia tra i popoli e di realizzazione dei principi solennemente enunciati nella Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo (1948). Tra questi anche il diritto alla salute. Poco più di 20 anni orsono l'Organizzazione Mondiale della Sanità lanciava la campagna per la "Salute per tutti entro il 2000" e riaffermava che "la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità - è un diritto fondamentale dell'uomo e l'accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante" (Conferenza di Alma Ata, 1978). Il percorso verso una maggiore giustizia tra i popoli e verso una globalizzazione dei diritti sembra essersi interrotto. La globalizzazione dei nostri giorni è quella della finanza e dell'economia. Non è un caso che la Banca Mondiale abbia di fatto sostituito l'Organizzazione Mondiale della Sanità nell'indicare - e in certi casi imporre - le linee di politica sanitaria internazionale, che sono quelle della sanità a pagamento, delle privatizzazioni dei servizi e delle assicurazioni: in una parola della salute come bene di consumo, a disposizione di chi vuole, ma soprattutto di chi ha i mezzi per acquistarla”. (…) “La comunità scientifica - ed in particolare coloro che hanno il compito di produrre cultura, formazione e ricerca - ha il dovere di affrontare in modo diffuso e sistematico i temi dell'equità, dello sviluppo sostenibile, della difesa della dignità e della vita degli uomini. Emerge sempre più forte la necessità di studi approfonditi, di valutazioni indipendenti, di una trasmissione estesa delle informazioni e delle conoscenze e pertanto la Scuola e l'Università non possono più a lungo sottrarsi a questo compito”.

Il documento fu condiviso da tutti i partecipanti: la prima firma fu quella di Giovanni Berlinguer. Quell’incontro ebbe uno straordinario effetto catalitico. Di lì a poco si costituì l’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG ), di cui gran parte dei fondatori erano stati relatori al Corso di Erice, tra questi, appunto, G. Berlinguer. L’adesione di Giovanni all’OISG non fu di circostanza o episodica: egli aveva perfettamente capito che la posta in gioco del diritto alla salute era globale e che gli strumenti e gli ambiti di conoscenza, di studio, di ricerca, come pure le attività di contrasto, di promozione, di advocacy dovevano avere una dimensione adeguata. L’OISG iniziò dal 2004 a pubblicare un Rapporto biennale sulla salute globale, l’ultimo – il 5° - nel 2013.

Quanto, anche nella sua collaborazione con enti internazionali scientifici come l’OMS e politici come il Parlamento Europeo ha contribuito a combattere le diseguaglianze sociali proponendo e costruendo quella mappa delle determinanti sociali (economiche, culturali, conoscitive)? Quanto oggi si deve riflettere su questo aspetto?

Nel secondo Rapporto pubblicato nel 2006, “A caro prezzo. Le diseguaglianze nella salute” (Edizioni ETS), a Giovanni fu affidata la stesura del primo capitolo “L’origine sociale delle malattie” (vedi PDF allegato), di cui riportiamo un paragrafo significativo:

“La Commissione sui Determinanti Sociali delle Malattie e l’OMS

Un contributo fra molti altri nell’affrontare questo tema (le diseguaglianze nella salute, ndr) può venire dalla decisione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), promossa dal direttore generale Jong-Wook Lee nel 2005, di nominare una Commission on Social Determinants of Health (CSDH), costituita da venti esperti e presieduta dall’epidemiologo inglese Michael Marmot, che ha il compito di studiare, di promuovere azioni, di sollecitare i governi e le istituzioni locali, di coinvolgere ampiamente la società civile; e ha il mandato di completare il suo lavoro entro il 2008 avendo contribuito, possibilmente, a creare le basi scientifiche e le premesse politiche – questo è l’arduo compito – per sollecitare esperienze da diffondere e per affrontare in modo permanente le profonde iniquità nella salute, che esistono tra paesi e tra i gruppi sociali dello stesso paese.

L’idea centrale è che la medicina e l’assistenza sanitaria costituiscono soltanto uno dei fattori che influiscono sulla salute della popolazione. In realtà, i fattori principali consistono nell’ampio spettro di condizioni sociali ed economiche in cui vivono le persone: la povertà nelle sue diverse manifestazioni, le ingiustizie, il deficit di istruzione, l’insicurezza dell’alimentazione, l’esclusione e la discriminazione sociale, l’insufficiente tutela della prima infanzia, le discriminazioni verso le donne, le abitazioni malsane, il degrado urbano, la mancanza di acqua potabile, la violenza diffusa, le lacune e l’inadeguata qualità dei sistemi assistenziali.

Le conseguenze di queste situazioni possono essere riassunte in poche cifre, innegabili e crude nella loro essenzialità:

la speranza di vita alla nascita varia da 34 anni nella Sierra Leone a 81,9 in Giappone;
la probabilità di morire di una persona tra le età di 15 e 60 anni è dell’8,3 % in Svezia, 46,4 % in Russia, 90,2 % nel Lesotho;
la speranza di vita nei paesi sviluppati varia di 5-10 anni secondo le differenze di reddito, di istruzione e di condizioni di lavoro;
in Australia c’è una differenza di 20 anni nella speranza di vita tra gli aborigeni e la media degli abitanti;
i paesi a basso e medio reddito contribuiscono per l’85% al totale dei morti per incidenti stradali in tutto il mondo;
una persona su sei, cioè circa il 15% della popolazione mondiale, vive nei paesi ricchi (soprattutto negli USA, in Europa e in Giappone), ma in questi paesi l’aliquota dei decessi rappresenta solo il 7% della popolazione;
circa 11 milioni di bambini sotto i cinque anni sono morti nell’anno 2002, e il 98% di questi erano nati in paesi a scarso sviluppo;
le disuguaglianze nel reddito crescono continuamente nei paesi che costituiscono l’80% della popolazione del mondo (rapporto UNDP, 2005);
nel 1996, 358 miliardari disponevano di una rete di 760 miliardi di dollari, pari alle risorse disponibili per il 45% dell’intera popolazione mondiale.

Di fronte a queste situazioni, pochissimi governi del mondo hanno un programma adeguato, tendente ad affrontare con qualche organicità i determinanti sociali della salute. Le premesse di ogni lavoro della CSDH stanno perciò nell’apprendere dalle precedenti esperienze [i], e nel valutare gli ostacoli e le opportunità che potrebbero forse consentire un sostanziale mutamento”.

Il particolare interesse di questo paragrafo sta nel “non detto”, tipico della ritrosia del personaggio: Il “non detto” è che uno dei venti esperti internazionali scelti a partecipare alla Commission on Social Determinants of Health dell’OMS fu proprio Giovanni Berlinguer, unico rappresentante italiano in quello straordinario consesso.

La Commissione iniziò i lavori nel 2005 e li concluse, secondo il programma nel 2008, con la predisposizione di un Rapporto finale. Tre anni assai movimentati: ogni tre mesi la Commissione si spostava in un angolo diverso del mondo nei 5 continenti per non solo per conoscere e analizzare le situazioni locali, ma soprattutto per incontrare le popolazioni locali e i loro rappresentati, per discutere dei loro bisogni e delle soluzioni possibili.

Noi dell’Oisg si ebbe il privilegio di seguire passo passo i movimenti di Giovanni (dall’india alla Bolivia, dal Sudafrica al Vietnam, dal Messico al Kazakhstan) – e relativi commenti - e quello di ricevere in anteprima una serie di rapporti preparatori al rapporto finale, su ci chiedeva di esprimere valutazioni e proporre eventuali integrazioni.

Alla fine del 2008 quel Rapporto vede la luce col titolo “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health” (Ridurre il gap delle diseguaglianze in una generazione: l’equità nella salute attraverso l’azione sui determinanti sociali di salute). Un Rapporto completo, ricchissimo di dati di prima mano e di preziosa documentazione, con una speciale qualità tecnica, garantita dal presidente della Commissione, l’epidemiologo Michael Marmot. Ma anche un Rapporto politico di altissimo valore il cui spessore concettuale lo si deve principalmente al contributo di due componenti della Commissione: Giovanni Berlinguer e Amartya Sen (filosofo e economista, Premio Nobel nel 1998). Il nocciolo della questione viene spiegato in questo modo. “Quando le differenze nella salute si possono evitare o correggere attraverso un intervento ragionevole, queste sono semplicemente ingiuste. E tutto ciò va classificato come “iniquità nella salute”. Affrontare queste iniquità – le enormi differenze nella salute tra paesi e all’interno dei paesi – è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità nella salute è, per la Commissione sui determinanti sociali di salute, un imperativo etico. L’ingiustizia sociale uccide le persone su larga scala.”

Non mancano le proposte, tre raccomandazioni generali per contrastare gli effetti delle disuguaglianze:

migliorare le condizioni della vita quotidiana; in particolare, la commissione richiama gli Stati ad agire e collaborare per l’infanzia, la fornitura di acqua pulita e la copertura universale dei sistemi sanitari.
Contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita. Ai Paesi più ricchi la commissione chiede di onorare l’impegno di dedicare lo 0,7% del PNL agli aiuti. A livello globale, raccomanda l’adozione dell’equità sanitaria come obiettivo centrale dello sviluppo e dei determinanti sociali della salute come indice del progresso.
Misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto dell’azione, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari.

L’ultima domanda, riallaccia ancora il suo legame con Berlinguer richiamando la salute globale e la sua esperienza, riportata nel sito “Salute internazionale”. Il periodo ultimo dell’impegno politico di Berlinguer fu al Parlamento Europeo. Cosa ci rimane di quel periodo e cosa oggi c’insegna?

L’anno in cui veniva pubblicato il prodotto della Commissione, che era anche il primo Rapporto dell’OMS sulle diseguaglianze nella salute era il 2008, l’anno in cui viene innescata la crisi economico-finanziaria che ha devastato le economie occidentali e che tuttora persiste. Una crisi che è il frutto avvelenato della globalizzazione, delle politiche di deregulation della finanza da una parte e delle politiche di “aggiustamento strutturale” (riduzione della spesa pubblica, privatizzazioni, etc) dall’altra, che in una prima fase (anni 80-90) hanno colpito i paesi in via di sviluppo e ora si abbattono particolarmente sull’Europa. Il gap delle diseguaglianze – nell’economia e nella salute - che la Commissione sui determinanti sociali esortava a ridurre si è allargato a dismisura anche e soprattutto in Italia, dove le persone che vivono in condizioni di povertà assoluta (circa 4 milioni e mezzo) sono lo stesso numero di coloro che rinunciano a curarsi a causa dei costi delle cure. Tutto ciò avviene nell’indifferenza generale: della politica e anche – purtroppo – dell’opinione pubblica. E proprio ora ci manca la capacità di analisi di Giovanni, il suo rigore intellettuale, il suo approccio bioetico ai problemi sociali. Se nei paesi poveri i livelli di mortalità infantile sono terribilmente elevati e milioni di bambini nel mondo potrebbero salvarsi se fossero adottate elementari misure igieniche e sanitarie, questo è un problema bioetico – sosteneva Berlinguer -, che purtroppo non viene preso in considerazione nelle discussioni di filosofi e scienziati quando parlano dei rapporti fra la scienza e la vita. Lui la chiamava bioetica “quotidiana” quella che si interroga sulle questioni che chiamano in causa la relazione tra condizioni sociali e salute, tra povertà e malattia: una chiave di lettura assolutamente indispensabile nell’Italia di oggi.

[i] Cfr. il documento Learning from past experiences, discusso nella prima riunione della CSDH, Santiago del Cile, 15-17 marzo 2005.

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