Per Lunga Vita

: Autore/rice Lidia Goldoni; Categoria: Libri; 19 Febbraio 2016

Ascolti dottore Confesso immediatamente che anche nei fatti sono di parte: sono e anche spesso, solo una paziente.
La mia lettura del libro “Ascolti, dottore- Una Guida per comunicare meglio con il vostro medico” di Silvana Quadrino (edizioni Change) potrà, anche oltre le mie intenzioni, non garantire la terzietà. Però in questo caso non esiste terzietà, al massimo puoi essere entrambi-medico e paziente- ma non altro. Ho cercato di introdurre, quando mi riusciva, un atteggiamento di autocritica, difficilissimo.

Silvana Quadrino è pedagogista, psicologa clinica, psicoterapeuta della famiglia e formatrice per la professione di counsellor. Tra le altre sue pubblicazioni qui m’interessa citare la sua partecipazione con Giorgio Bert e Andra Gardini, alla stesura del libro “ Slow Medicine, perché una medicina sobria, rispettosa e giusta è possibile” (Sperling editore) e il suo annuncio (unitamente a Giorgio Bert) di un altro libro “Parole di medici, parole di pazienti”, sempre per le edizioni Change.

Il libro “ Ascolti, dottore” è organizzato per Regole, 25 per l’esattezza, attorno a cui si dipana tutto il testo, gli approfondimenti, le citazioni, gli esempi riportati. Il tutto accompagnato anche dalle faccine parlanti (emoticon) ormai diffuse in tutti i social network.
Il rapporto medico/ paziente vive un momento difficile. Vi sono- due facce della stessa medaglia- scarsa fiducia da parte del paziente e paura di denuncia da parte del professionista, tanto da dare luogo al fenomeno della “medicina difensiva.
I termini del contendere, secondo l’autrice, si possono ridurre alla quantità di esami, prescrizioni, farmaci che necessitano, al tempo che viene dedicato al paziente, alle informazioni che sono scambiate tra i due attori e alla ricettività delle stesse.
Un altro assunto incontrovertibile di Silvana Quadrino. Indipendentemente dal ruolo ricoperto in quello specifico contesto, sono due esseri umani che s’incontrano, con la loro storia e il loro carattere, che devono dar corso ad una relazione, influenzata, questa sì, dai rispettivi ruoli.
Lo scenario alle spalle, perché altro non può essere, è il “dintorno”: l’organizzazione sociale, i mezzi di comunicazione, l’informazione che circola, la pervasività di certi messaggi in particolare quando riguardano la salute, spesso mistificatori o comunque subdoli e ingannevoli.
In tutto questo il paziente/ il cittadino deve convincersi che “ …non tutte le malattie possono essere guarite, che non esisteranno mai esami capaci di garantirci che non ci ammaleremo domani, che i farmaci hanno effetti diversi su persone diverse”.
Come costruire in questo contesto una comunicazione medico-paziente, che tenga conto del quando, del come e del dove ha luogo?
Nel libro sono poi introdotte e riprese più volte, alcune tecniche del colloquio (domanda chiusa, aperta, narrazione) alcune delle quali, come la narrazione, oggi oggetto di particolare attenzione.
Le varie regole proposte viaggiano, a mio parere su due binari fissi: la fiducia del paziente nel medico, la disponibilità del medico a capire o chiedere oltre quanto detto dal paziente.
E’ così che si esce dal circolo vizioso di “ricerca delle cause/ricerca delle colpe” ( Regola n.2).
Ci sono certo tecniche e strategie per essere ascoltati ed essere capiti. Aver chiaro cosa si sta chiedendo (Regola n.3), dire solo ciò che può essere utile, essere pertinenti, scegliere le cose importanti (Regola n.4) alternare le comunicazioni (Regola n.5) in uscita con qualche domanda, richiedere una domanda esplicita ( Regola n.6).
Secondo strumento di comunicazione: il linguaggio. Non sempre le parole hanno per tutti lo stesso significato da cui, (Regola n.7) non utilizzare il linguaggio medico, se non lo padroneggiamo (ed anche per non irritare il medico, aggiungo io, meglio mostrarsi più ignoranti del vero!), né termini dialettali (se siamo consapevoli che essi lo siano- Regola n.10) ma si chieda al medico più informazioni possibili per chiarire cosa intende lui e cosa intende il paziente, rischiando anche di spazientirlo.
Perché è importante fare domande (Regola n.8) e imparare come elaborarle e presentarle?
E’ difficile, si ha vergogna della propria ignoranza, ma anche di risposte distratte o nervose.
Quindi prima di uscire dall’ambulatorio chiedersi se si è capito tutto bene (Regola n.9).
Spiegata l’importanza della domanda all’interno di una comunicazione e del modo in cui è formulata, l’autrice ne indica alcuni tratti: specificare il più possibile cosa vogliamo capire e sapere, ripetendolo se necessario (Regole n.11-13) e – riprendo alla fine la Regola 12- anche per tener desto il colloquio, attirando l’attenzione dell’interlocutore.
Si arriva al capitolo su “ relazione di cura e relazione di fiducia”, che io valuto essere alla base del rapporto tra medico e paziente, con intensità e andamento diverso, se ci si riferisce al medico di medicina generale o allo specialista o al medico dell’ospedale.
Nella costruzione di queste due relazioni inscindibili subentrano altri elementi, la cui storia denuncia la difficoltà d’intesa. Tra questi sintomatico è l’evoluzione del principio del “paziente informato” in cui l’arco di applicazione va dal fare firmare il foglio del “consenso informato” sino alla costruzione del percorso di cura condiviso, dalla compliance all’adherence sino alla concordance, sempre perché con parole inglesi si ritiene di essere più “scientifici” e di farsi capire meglio.
L’altro elemento che “agita” la relazione medico/paziente si chiama informazioni “lette su Internet” su cui bisogna tacere o premettere “ Lo so che sono fasulle, chiedo a lei dottore” in particolare se si parla di check up annuali di controllo, su cui molto puntano assicurazioni e sanità privata.
In altri termini (Regola 14) selezionare le informazioni, verificare la fonte e confrontarle con il medico.
Un intermezzo importante di approfondimento rinvia ad una sorta di Promemoria che aggancia il paziente al lavoro di approfondimento ed anche di educazione sanitaria del gruppo Slow medicine.
Un paziente consapevole deve ricordare che: la morte è inevitabile, la maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita, gli antibiotici non servono per curare l’influenza, le protesi artificiali ogni tanto si rompono, gli ospedali sono luoghi pericolosi, ogni farmaco ha effetti secondari, la maggioranza degli interventi medici danno solo benefici marginali (…), gli screening producono anche risultati falsi negativi e falsi positivi, ci sono modi migliori di spendere soldi che utilizzarli per acquistare tecnologia medicosanitaria.
Rinvio alle conclusioni anche il commento sulla Regola n.15 e riprendo parlando dell’aderenza da parte del paziente alle prescrizioni mediche, spesso situazione di grosso scontro tra i due soggetti, in quanto “ le bugie hanno le gambe corte”, a volte scoperte in esiti pericolosi.
Anche qui (Regola n.16) il paziente non solo deve accertarsi di aver capito bene le prescrizioni, ma anche esplicitare eventuali impedimenti personali, professionali o familiari che ne impediscono il rispetto. Dice l’autrice: è vero che il medico ha in teoria più potere derivatagli dalla conoscenza, ma, nei fatti, è il paziente che ha l’ultima parola nel decidere cosa fare o non fare. È uno scontro di volontà, in cui però colui che ha l’ultima parola è anche quello che rischia di più per la sua salute.
E’ una condizione di confronto/scontro che deve trovare una soluzione, che può essere la scelta di un altro specialista, per quella determinata necessità se si parla di problemi specifici o di un altro medico di medicina generale.
Nell’ultima parte il libro, a mio parere, rimette al centro più il paziente che il medico, parlando di scelte consapevoli (Regola n.17) in base ai pareri assunti, alle informazioni possedute, alle valutazioni compiute, in base al tempo a disposizione (Regola n.18) e alle opzioni presentate (Regola n.19).
A questo punto, se non si vuole essere soli nella decisione, serve dare al medico le informazioni personali e famigliari che, sino a quel momento, ci hanno portato a quella scelta per avere da lui un ulteriore supporto e aiuto a decidere.
La decisione però non sempre può essere sopportata poi da soli e quindi deve essere accompagnata da un’altra scelta: cosa so, cosa voglio sapere, chi voglio coinvolgere, cosa devo chiedere al medico e questi come può aiutarmi nei giorni successivi.
Saltando le altre tre Regole sul confronto medico –paziente si conclude il libro con i “casi difficili”.
Quando la comunicazione del sanitario provoca una grande emozione bisogna avere il coraggio di dirlo al medico e prendersi il tempo di decidere( Regola n.23) , situazione opposta, quando si ha l’impressione che il medico non dica tutto ( Regola n.24) si ha il diritto di avere tutte le informazioni necessarie ed anche di essere aiutato ad estenderle ai famigliari. Se un medico non crede in un sintomo allora spiegare bene le differenze (Regola n.25).
Con il capitolo finale “ Che medico vorremmo”, riprendendo anche le due Regole (nn.12 e 15) saltate in cui si parla di un medico che non corrisponde alle nostre scelte, cerco -con le premesse del conflitto d’interesse e con i risultati dell’autocritica- di trarre alcune osservazioni su questo libro.
Tutte le Regole esplicitate sono assolutamente condivisibili ma…. Credo che ci siano alcuni interrogativi.
Quanti sono i pazienti in grado di applicare tutti i consigli dati o di attrezzarsi in tal senso, possedendo gli strumenti culturali necessari?
Oltre alle conoscenze culturali per farlo, il paziente davanti al medico è il più delle volte in una situazione di fragilità e d’emozione. Togliendo i casi in cui chiede un check up o un esame o una prescrizione trovata su Internet, ha spesso paura di essere malato, a torto o a ragione. Anche se a torto, ha comunque una condizione di stress e di ansia. Come può farsi carico di essere chiaro, fare le domande giuste, fornire le informazioni necessarie? In altri termini credo sia difficile costruire un percorso di comunicazione del paziente, senza considerare l’interazione dell’interlocutore. Tutte le Regole possiamo impararle a memoria, ma se stiamo male o abbiamo paura di una diagnosi infausta, si perde moltissima lucidità.
Infine credo che proprio la comunicazione, la relazione di fiducia, la ricerca di aiuto, l’aderenza alle prescrizioni mediche hanno una rilevanza diversa se si parla del medico di medicina generale o del medico specialista/ ospedaliero.
La mancanza di fiducia e di “confidenza con il MMG rende impossibile la costruzione di un percorso di cura, né si può costantemente ricorrere a un secondo parere come con lo specialista.
In alcuni casi si parla nel libro di cambiare medico, ponendola, a mio avviso come una soluzione da ultima spiaggia.
Il MMG è di libera scelta e, se per qualche ragione, anche non condivisibile, si vuole cambiare, è sufficiente andare all’ASL e sceglierne uno diverso. Anche qui, preliminare ad apprendere come comunicare, è ciò che è scritto nel capitolo 10, in cui si parla di quali sono i requisiti di un buon medico. Queste sono le prime informazioni che il cittadino/paziente deve essere aiutato ad acquisire per fare valutazioni e scelte. Poi costruirà il suo rapporto e la sua relazione, cercherà di impostare una buona comunicazione.
In attesa di leggere l’altro volume “Parole di medici, parole di pazienti” i link al sito di Slow medicine in cui si parla di informazioni ai cittadini.
http://www.slowmedicine.it/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/materiale-informativo-per-i-cittadini.html