1256relazione“La relazione di fiducia- Un approccio bioetico alle questioni della cura” di Antonella Ficorilli, è un’altra tappa nel mio percorso di apprendimento sul come e il perché il paziente- nello specifico contesto, l’anziano non autosufficiente- oltre alle prestazioni sanitarie e assistenziali, possa essere collocato al centro di un’azione di cura.

Dopo la lettura de la “Filosofia e la cura” di Luigina Mortari, i due temi che sto affrontando-il ruolo dei professionisti della cura, e su un altro versante, ma strettamente intrecciato, l’amministratore di sostegno- hanno un punto comune: la relazione di fiducia che deve intercorrere tra il paziente/anziano e il suo interlocutore o, come è chiamato dall’autrice, il fidato.

Il soggetto al centro dell’elaborazione della filosofa Mortari è colui che cura e che deve trovare non solo una istintiva empatia per il curato, ma anche calarsi nella realtà e misurare la qualità dell’agire trovando i nodi concreti “ dell’essenza della cura”. Tra questi Mortari inserisce “..intima relazione fra il dare fiducia e il saper accettare l’altro. Chi ha cura riesce a comunicare fiducia solo se sa accettare l’altro nel suo proprio esserci”.
Sono le ultime pagine della “Filosofia della cura”.
La “relazione di fiducia” comincia da qui, ma si cambia il soggetto protagonista: questa volta è il paziente/ anziano che deve trovare le ragioni per dare fiducia al medico- l’interlocutore del testo di Antonella Ficorilli in cui ritornano termini come etica, morale quasi obsoleti oggi nel parlare della sanità e dell’assistenza.
Sullo sfondo ancora una volta i pensatori e i filosofi dei secoli scorsi. Se i punti di riferimento per Mortari erano Platone, Husserl e Heidegger per Ficorilli sono Kant e Hume e i loro studiosi ( cito i nomi che conosco). Ficorilli però ha un riferimento specifico in Annette Baier, studiosa di bioetica e seguace di David Hume, menzionata più volte dalla stessa Mortari.
Potrei sintetizzare i due libri in due sintesi: la fatica della cura ( Mortari) e la fatica di dare fiducia ( Ficorilli), ma in entrambi la conclusione è ottimista e rassicurante: non si può non aver cura dell’altro perché questo accresce anche la nostra maturazione e completezza, e non si può vivere senza dare fiducia perché vorrebbe dire non entrare in relazione con nessuno e quindi non trarre neppure quei benefici che la cooperazione tra gli esseri può dare e che gli uomini scoprirono all’alba della civiltà. Baier dice che questa fiducia e relazione è tipica degli esseri umani, ma forse, aggiungo con molta umiltà, ancor prima degli animali.
La riflessione sulla relazione di fiducia si snoda in tre direzioni: gli elementi che fanno parte di una relazione di fiducia, la fiducia tra paziente e medico curante, le tre diverse concezioni morali che esaminano la fiducia, confermandone la valenza etica.
Il capitolo che presenta un’applicazione concreta di una relazione di fiducia prede ad esempo il rapporto tra una donna che si sottopone alla fecondazione assistita in cui viene richiesta una diagnosi genetica pre- impianto. Condizione molto lontana dalle esperienze nel settore anziani, ma che riveste e investe molti aspetti della fiducia non solo nelle competenze e nell’onestà professionale del medico, ma anche nella condivisione di principi etici-religiosi e, per l’Italia, la presenza di normative confuse e connotate da valori religiosi.
Anche per questo la relazione di fiducia verso il medico mi ha riportato all’istituto dell’Amministratore di sostegno, nel caso che a questi sia assegnata anche la responsabilità di far rispettare le volontà del suo amministrato nel caso di Dichiarazione anticipata di trattamento ( o testamento biologico) che può divergere dai principi etici religiosi dell’Amministratore.
La fiducia, atteggiamento mentale può essere sia verso un altro individuo o verso istituzioni o enti. Spesso però i due livelli si compenetrano e s’influenzano.
Come si compenetrano le azioni di dare fiducia e di essere meritevoli di fiducia, piano in cui entrambi i soggetti sono chiamati ad agire?
La fiducia non è generalizzata, ma spesso è data ad una persona in relazione ad un campo specifico (l’area sanitaria è esempio calzante) e non è a tempo indeterminato o con le stesse caratteristiche. Diventa più riflessiva e ragionevole in base alle conoscenze e all’esperienze vissute, all’età maturata e ai contesti di vita, più sincera se non costretta da regole coercitive (come in un regime dittatoriale).
La fiducia è la base per formare relazioni, anche se per determinati settori, questa fiducia richiede che siano fissate regole di comportamento e di controllo.
La fiducia e di riflesso l’affidabilità richiedono che ci sia un rischio di un vulnus, che si pensi bene dell’altro e che si sappia che l’altro per gli aspetti che ci interessano in quel momento è competente ed è interessato a ricevere/ meritarsi la fiducia.
Contrapposto al fiducioso c’è il fidato che quindi, per rispondere al sentimento in lui riposto, deve avere competenza, disponibilità e motivazione per ricevere la fiducia.
C’è anche la valenza etica: la competenza, la disponibilità e la motivazione possono esistere ma anche essere simulate, se non c’è la consapevolezza che danneggiare una persona fiduciosa è deplorevole, è negazione di una morale accettabile.
Ciò significa, nella concezione assunta dall’autrice, che qualsiasi espressione a soddisfare la fiducia ricevuta, deve essere retta da una valenza morale.
La non corrispondenza tra ciò che la manifestazione di fiducia richiede e i principi che sottendono alla risposta, crea un disequilibrio pericoloso.
E' l'aspetto che riguarda più direttamente l’anziano, perché credo possa essere assunto, anche se non manifestamente ammalato, come esempio di posizione di vulnerabilità e fragilità, nei confronti del medico e degli operatori sanitari e assistenziali in genere.
Il rapporto tra medico e paziente è molto specifico. Del medico si ha bisogno, anche in relazione alla condizione individuale, sia al danno che il medico può arrecare; le conoscenze e informazioni nel merito sono quasi sempre asimmetriche, mentre la discrezionalità del curante è alta e spesso si deve manifestare in tempi strettissimi.
Nello stesso tempo però la fiducia, è ampiamente dimostrato, rafforza un esito positivo del percorso terapeutico. Sarebbe quindi auspicabile una fiducia ragionevole.
Però in questo rapporto rientrano anche le influenze dell’ambiente esterno e del sistema organizzativo che sorregge la sanità, tanto che un po’ ovunque si è manifestata una crisi di sfiducia. L’autrice prende in esame tre paesi: gli Stati Uniti, il Regno Unito e l’Italia.
Con storie, tempi e ragioni politiche diverse nel corso degli anni il rapporto tra il medico e il paziente, tra il sistema sanitario e il cittadino sono mutati o si sono esasperati. Da una medicina paternalistica in cui il professionista esercitava con “bonomia” la sua supremazia conoscitiva, si è passati negli Stati Uniti ai meccanismi del “managed care”, con cui accanto all’esplicitato obiettivo di profitto economico, si è annullato il rapporto diretto tra medico e paziente, sono incentivati i professionisti che riducono le prestazioni, aumentano i conflitti d’interesse.
Nel Regno Unito hanno influito le male pratiche sanitarie che sono state svelate, che hanno indotto la pubblica amministrazione ad aumentare controlli, linee guida e protocolli, e criteri manageriali che hanno deresponsabilizzato il medico e minato la fiducia del paziente che si ritrova stretto tra indicazioni generali e non personalizzate.
Per l’Italia l’autrice individua tre motivi alla base della crisi di fiducia: i criteri aziendalistici, entrati nella direzione del sistema sanitario, i finanziamenti privati più o meno diretti e i conflitti d’interesse tra la classe medica.
La crisi di fiducia trova la sua manifestazione inequivocabile negli esposti e nelle denunce dei pazienti nei confronti del medico e dell’azienda.
Un dato per la situazione italiana, ma non solo, che Antonella Ficorilli mette in luce è l’interconnessione tra la sfiducia nel sistema e la sfiducia nel singolo operatore e viceversa. Non è possibile disgiungere i due atteggiamenti che tendono, essendo negativi, ad abbassare l’uno il livello dell’altro.
L’ultima parte del libro esamina le concezioni morali che sottostanno alla fiducia, tra queste quella in cui l’autrice si riconosce.
In questo capitolo c’è il richiamo ai filosofi che di questo tema hanno parlato e gli studi successivi che lo hanno ricondotto ai giorni nostri.
In estrema sintesi la domanda è: il fiducioso su quali parametri o considerazioni poggia la sua fiducia nel fidato? Quali conoscenze e quali considerazioni lo portano a sceglierlo tra altri, anche se in un solo campo, ad esempio una competenza medica specialistica?
Rinviando alla lettura del libro per gli approfondimenti l’autrice individua tre scuole di pensiero.
Nel pensiero di Russel Hardin la scelta di dare fiducia è puramente razionale, trova la sua base sugli interessi personali sia del fiducioso che del fidante, perché entrambi traggono un beneficio dal rapporto fiduciario ( reciprocità di interessi, l’utile diventa la motivazione reale).
La seconda scuola, che trova riferimento in Onora O' Neill e nella concezione morale kantiana, parla di una ragione pratica, perché contare solo sull’interesse personale, trova a medio o lungo termine una propria scadenza o dissolvenza. Allora l’interessse viene sostituito da una legge morale per cui il fidato è persona che ha il senso del dovere.
Quindi dalla natura esclusivamente egoistica degli essere umani di Hardin si passa ad un'ipotesi di esseri umani che, attraverso una razionalità, individuano cosa è doveroso/decoroso fare in una condivisione generale.
La terza scuola, a cui l’autrice aderisce, trova punto di riferimento nella filosofa Annette Baier e alla sua filosofia humeana in cui entrano in campo anche concetti come emozioni e sentimenti. In questa valutazione dell’essere umano nella sua razionalità, ma anche nella sua modalità di essere e di esprimersi nasce quindi una valorizzazione della socialità, della ricerca delle relazioni anche senza interessi egoistici. Quindi entrano in campo l’empatia e la simpatia, la passione. Antonella Ficorilli titola un paragrafo: Fiducia come reazione emotiva e fidatezza come virtù della benevilenza, che non è la compassione né sentimento paternalistico, ma l’espressione di un agire in cui una persona sa qual è il bene dell’altro e cerca di garantirglielo La fiducia stessa diventa un sentimento morale. Aumentando la fiducia verso gli altri aumentano anche le capacità di giudizio, perché non falsate da pregiudizi. Nel concedere fiducia ci si espone sempre, si rischia, si è consci della propria vulnerabilità. Ciò di cui il fiducioso si deve dotare sono le conoscenze e le informazioni, le competenze e gli spazi di discrezionalità del fidato ed anche le posizioni di potere di cui questo gode, che possono prevalere sulla benevolenza nei confronti del fiducioso.
Chiedendo comunque scusa sia all’autrice che agli studiosi di cui si riportano le teorie per gli eventuali errori interpretativi commessi, per una mia scarsa vicinanza al linguaggio e agli studi filosofici, ho ritrovato in questo testo non tanto delle risposte, ma degli arricchimenti ulteriori nel tentativo di dare uno spessore culturale e una pregnanza ad un obiettivo- il valore della persona nei processi di cura- che venuto recentemente alla ribalta già trova delle standardizzazioni in slogans: personalizzazione, umanizzazione, centralità senza che siano sviscerati e vagliati tutti gli elementi che sono chiamati in causa.
Questa è l’unica possibilità perché la traduzione di concetti morali e filosofici in percorsi assistenziali non siano puramente esercizi metodologici.

 Cosa vuol dire far sì che un anziano non autosufficiente abbia e conservi la sua fiducia in tutta l’equipe di cura?

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