Qual è il compito principale di noi medici? Senza ombra di dubbio quello di curare, anzi, prenderci cura delle persone che si affidano a noi per una diagnosi ed eventualmente per una terapia, nel migliore dei modi possibili, ricordando che il rapporto fra professionista della salute e paziente è un confronto impari fra uno che sa verso uno che non sa, uno che è forte verso uno che è debole. Una modalità antica che nello stesso tempo dobbiamo considerare innovativa ci dice che questo rapporto deve basarsi sull’empatia (so che cosa avverti nell’animo), sull’informazione (hai il diritto di sapere), sulla comunicazione (devo essere in grado di sapertelo dire) e certamente sulla professionalità (so che cosa fare a livello tecnico).
Certo, le doti di umanità non sono misurabili e non possono rientrare nelle… qualità utili per la valutazione scientifica al fine di un avanzamento nella carriera. Già, la carriera. Se diventa la spinta prioritaria può generare mostri.
Una storia che vede in campo due figure contrapposte: l’onesto artigiano della neurologia dei vecchi, medico atipico, e il professore.
Il professore: secondo me l’hanno dovuto chiamare a quel corso sulle demenze per le leggi non tanto oscure della visibilità e della rappresentatività, visto il suo ruolo in quello che una volta era un ospedale e poi era diventato altro, non solo nel nome. E’ arrivato in ritardo ed ha ripetuto il ritardo (20’ ogni volta per una lezione di 60 minuti) al corso successivo, aperto a medici, psicologi e infermieri. Ma invece di parlare della terapia ha parlato quasi solo di diagnosi ripetendo, ovviamente col suo stile e contenuti personali, l’argomento che avevo trattato io l’ora precedente in quanto mi era stato assegnato il compito di parlare, appunto, di diagnosi.
Ha finito la sua lezione dicendo tra l’altro che “è semplice far diagnosi di malattia di Alzheimer: basta un prelievo liquorale, una puntura lombare, per misurare l’amiloide cattiva e la Tau, poi una PET-amiloide che fa vedere il deposito di amiloide cattiva nel cervello” (accertamento che tuttora, a distanza di sei anni dall’accaduto, non so dove si esegua in Italia e quanto costi). Come se fosse naturale, indolore fisicamente ed economicamente eseguire questi esami, magari su una persona ottantenne, indagini che peraltro non distinguono un malato con sintomi da un malato ma ancora senza sintomi.
Finita il suo compito, è andato via tutte e due le volte perdendo l’occasione di assistere nelle tre ore successive alla lezione della neuropsicologa, la quale ci ha elargito con molta semplicità delle pillole di esperienza e di saggezza mostrando ai convenuti (e a me che mi ero fermato ad ascoltarla) le tante possibili strategie per fare fronte ai disturbi comportamentali delle persone con demenza. Così, ho continuato a imparare, avidamente, come mi succede quasi ogni giorno in cui apprendo leggendo oppure ascoltando professionisti che sanno o nel contatto con quest’umanità terrorizzata e stravolta. Ho rafforzato sempre più l’idea che noi medici dovremmo affrontare i disturbi comportamentali soffermandoci senza ombra di dubbio prima e sempre sulle strategie non farmacologiche e poi eventualmente usando i nostri psicofarmaci e avvertendo i familiari dei possibili effetti nulli, paradossi e avversi.
Da allora mi chiedo: ma il professore queste cose le sapeva? E’ andato via perché già le conosceva o perché le sottovalutava? Che consigli regala ai familiari di persone che non vogliono lavarsi, non riconoscono la propria abitazione, pisciano sulle piante di casa, fanno pasticci col cibo perché “non vedono”? Come “lavora”?
Nel lontano 1985 il mitico Renzo Arbore portò in tv una trasmissione, si chiamava Quelli della notte, un appuntamento cult, immancabile, con una serie di personaggi comici, intellettuali veri o finti, dalla comicità spesso surreale. Tra questi c’era Massimo Catalano, il pensatore viveur che suonava la tromba, passato alla storia per le sue catalanate, ovvero i suoi aforismi che in realtà erano delle simpatiche ovvietà, assolute e consapevoli: "È molto meglio essere giovani, belli, ricchi e in buona salute, oppure essere vecchi, brutti, poveri e malati?"
Seguendo questa scia immaginaria mi sono posto la seguente domanda: con che tipo di medico io e voi preferiremmo avere a che fare? Quello perfetto, risponderemmo come Catalano: gentile, disponibile, attento, intuitivo, preparato, aggiornato, umile quanto basta ma sicuro di sé in maniera sufficiente per trasmettere un senso di sicurezza senza sembrare arrogante. E ancora, un medico che ascolta e dirige il dialogo con domande che insistono per condurci a una meta, un sospetto clinico che finiremo col condividere una volta che avrà completato la sua accurata anamnesi, informandovi. Dovrà essere, quindi, “uno che spiega” in modo semplice per i nostri mezzi di comprensione e la nostra cultura e si fa capire. Va bene anche un professionista con dei dubbi, capace di chiedere aiuto a un collega più esperto in quel particolare campo dove noi, con i nostri sintomi, lo abbiamo condotto; e in questo caso va bene anche un professionista che arriva a dirci “io, di malattie neuromuscolari non sono e non sono mai stato un vero esperto, vada dal collega X che è superlativo in quel campo”. Uno che si mette in discussione, ecco, che cerca di imparare da colleghi più giovani, dai professionisti non medici e persino dai pazienti stessi e dai loro familiari.
Un buon medico, insomma, per sua indole e per i buoni maestri in cui si è riconosciuto, quelli e non altri che ha preso a modello durante i suoi studi e, dopo, nella professione.
Ma la perfezione non esiste… e accade di dovere scegliere qualche volta paradossalmente tra uno bravo ma scorbutico e di poche parole e uno gentile ma “pericoloso” perché non sa o non possiede quell’intuito professionale che nessun maestro può inculcargli.
Un maestro. Ho avuto diversi buoni maestri, uno di questi è stato senza dubbio Ennio De Renzi, arrivato come direttore della clinica neurologica di Modena un’estate di più di quaranta anni fa, a sorpresa, almeno per noi che dovevamo sostenere l’esame di semeiotica neurologica del secondo anno di specializzazione dopo un corso con un altro docente del precedente staff. Quel giorno si era creata un’atmosfera terribile a mano a mano che, con gentilezza e fermezza, il professore aveva bocciato i primi quattro miei colleghi e gli altri dell’elenco rinunciavano all’esame.
Io, lettera S, sono entrato da incosciente e ho azzeccato la prima domanda che per lui doveva significare molto: “Come riconosce un emiparkinson iniziale che non presenta tremori?”. “Se facciamo camminare il paziente, potremo osservare che i movimenti pendolari dell’arto superiore coinvolto sono molto attenuati o addirittura assenti e magari la mimica facciale è un po’ spenta” risposi. Annuì soddisfatto. Il resto del lungo esame mi vide protagonista di altre buone risposte e di carenze scellerate come quelle in un campo, la motilità oculare (la diplopia è quasi sempre di competenza del neurologo, dico sempre!), in cui poi sono anche diventato bravino. Insomma, l’esame alla fine andò bene.
Da allora le lezioni dai risvolti innovativi e pratici di De Renzi divennero un appuntamento settimanale per me faticoso, partivo da Udine alle cinque del mattino in treno, ma ricco di esperienze entusiasmanti e di soddisfazioni professionali (all’epoca si poteva lavorare in un reparto specialistico senza essere ancora specializzati!). Il professore, tra l’altro, non mancava di imitare sintomi e segni quando non aveva un paziente con una certa malattia neurologica da mostrarci, elargiva consigli e stimoli per una diagnosi corretta.
Da allora, quando ho dovuto o voluto insegnare qualcosa che ritenevo valido e necessario e che apparteneva alla nostra professione di neurologi, non mi sono vergognato di imitare i sintomi o i segni di persone con una certa malattia, magari sollevando risate e forse abbassando il mio tasso di credibilità con qualcuno dei miei pazienti e dei loro familiari. O di allievi infermieri.
Così, mi è accaduto decenni dopo a un convegno di essere fermato da un’infermiera professionale che era stata mia allieva durante i corsi. “Sa, dottore, lavoro in ortopedia da quindici anni. Un giorno, un anno fa, ho visto un signore di circa quaranta anni che era da noi per una frattura di femore in seguito ad una caduta: ha cominciato a fare delle smorfie con la bocca, a sfregarsi le mani, non mi rispondeva, era come assente. Dopo qualche minuto è tornato in sé. Ho chiamato subito un medico del reparto. E’ arrivata anche la moglie, che era andata a bere un caffè alle macchinette, e ci ha detto che l’uomo da quasi un anno aveva questi strani episodi di “assenza”, di cui poi non si ricordava nulla e che non avevano allarmato il proprio medico di famiglia. Anche l’ortopedico di guardia non sembrava molto interessato, aveva anche accennato alla possibilità di tic nervosi.
Ma io mi ero ricordata delle sue lezioni, delle sue imitazioni delle varie crisi epilettiche tra cui quelle variopinte e inquietanti del lobo temporale, e anche del fatto che le crisi esordite a quell’età potevano suggerire, prima della necessità di una cura, una diagnosi certa!
Ho insistito al limite della decenza col medico di reparto per sottoporre quell’uomo almeno a una TC cerebrale ed anche a un EEG, non l’ho mollato fino a quando, scettico, ha richiesto gli esami. Avrà capito come è finita, vero? Dal suo sorriso… Era un meningioma. E forse era stata la causa della caduta e della sua frattura di femore. Ma perché tanti medici non conoscono la neurologia?”
“Non hanno avuto buoni maestri o non sono stati sufficientemente curiosi ” le risposi.
Il medico sceglie di diventare un clinico o un ricercatore, il primo a contatto con l’umanità sofferente, l’altro dedicato a un compito essenziale ma lontano dal dolore. E’ già una prima grossolana differenza che non tiene conto della realtà, ovviamente più variegata e complessa in quanto molti clinici fanno contemporaneamente ricerca.
Accade tuttavia che i due mondi non si parlino.
Alla fine di Malati per forza ho scritto, prendendo a piene mani da vari testi e articoli, un elenco di doti che un maestro deve possedere. Ne scelgo solo due: mantenere la spinta della curiosità e motivare e tenere alto l’entusiasmo. Potrebbero bastare.
Siamo in estate, sto per compiere 71 anni, così concludo questo articolo con riflessioni altrui certamente più brillanti e incisive delle mie.
Esiste una distinzione fra i “salariati del sapere” e le “teste pensanti”: i primi vivono non per la scienza ma della scienza e considerano la conoscenza alla stregua del denaro e della carriera. Si barricano nel loro sistema impedendo il progresso e nuove teorie che potrebbero surclassare le loro. La testa pensante ama la verità ed è pronta a mettersi ogni momento in discussione.
E’ il discorso inaugurale di Schiller all’Università di Jena nel 1789.
Esiste un modo per accendere la passione? La scintilla dei buoni maestri. Se la gente rinuncia a imparare in tema di salute esiste anche una nostra responsabilità come medici. Noi professori, mediatori del sapere, gelosi della libertà del pensiero, estranei all’intrattenimento e allo spettacolo, dobbiamo spiegare ai più giovani la bellezza e la durezza della realtà, dello studio e del lavoro, della vita: il discrimine tra vacanza e lavoro, tra ricreazione e impegno, tra “stare al mondo e vivere “ Seneca.
Oltre il “doxa” (così pensano tutti) c’è l’episteme, cioè il sapere scientificamente fondato. Noi vogliamo formare cittadini e non solo “utili impiegati” (Nietzsche). Questo significa essere Maestri. Sappiamo tutti che un nostro atteggiamento errato o corretto può essere decisivo per la vita di uno studente: una sua scelta fortunata o fallimentare. Nei nostri rapporti, al di là dei ruoli, delle differenze, dell’usurante quotidianità, della fatica di vivere, in gioco c’è sempre un individuo, un miracolo vivente.
Ivano Dionigi, classicista, Rettore dell’Università di Bologna. Discorso di inaugurazione dell’anno accademico 2009-2010.
