Ciò che non è scritto non è fatto: è una delle prime regole su cui mettono l’accento gli studi sulla qualità. Il risultato?

Moduli su moduli, schede firmate e controfirmate, crocette su crocette destinate ad una archiviazione virtuale e materiale che ti costringe a stare davanti ad un computer per ore e ore e stampare … ordinare… raccogliere… conservare … Neanche la morte pone fine a queste regole, anzi l’accuratezza dell’archiviazione deve essere esemplare.

Se ci fosse un contenzioso ?

Non crediate che io sia riluttante a tutto ciò aprioristicamente. Direi che è esattamente  il contrario. Conoscere con precisione  la storia di un anziano che entra in una casa di riposo dove rimarrà, presumibilmente, per il resto della sua vita  è importantissimo, così come è importantissimo annotare tutti gli elementi che hanno un valore per la persona, per la sua salute fisica e psichica. Direi di più, è necessario entrare nella vita dell’”ospite” per affiancarsi a lui e aiutarlo a proseguire il suo cammino, magari con qualche acciacco in più, ma sempre e comunque con la voglia di andare avanti. Questo non è un compito del medico o dell’infermiera o del fisioterapista o degli operatori assistenziali, è evidente che è un dovere di tutti e per favorire e condividere i  buoni propositi è giusto, anzi indispensabile lasciare a disposizione qualcosa di scritto. La documentazione, insomma,  è sacrosanta e testimonia il buon operare. D’altra parte, se le parole hanno un senso, e credo proprio di sì, si chiamano residenze protette: protette da chi e da che cosa? Io credo che si debba intendere il termine protetto nel senso di una tutela globale della persona, tutela della corporeità, ma anche dei desideri, delle speranze, delle soddisfazioni, per quanto possibile, di ognuno di loro. Tutto il personale deve agire all’unisono in questa tutela, altrimenti non funziona.

Indubbiamente è più facile annotare su un foglio di carta le evacuazioni, le idratazioni, i cambi posturali, le medicazioni, le cadute e relativi fattori di rischio desunti dalle numerose e asettiche   scale di valutazione  piuttosto che se è triste o allegro, se ha avuto degli incubi o ha riposato bene, se ha voglia di compagnia o invece preferisce rimanere appartato. E così dal punto di vista sanitario, riempire, nel senso di mettere nero su bianco, crocette o  parole ( possibilmente brevi e concise) negli appositi spazi per ricordarsi se la persona che fa il suo ingresso in una residenza “dedicata” e “protetta” , ha o no il diabete, ha o no l’ipertensione arteriosa, ha o no una neoplasia, una affezione cardiocircolatoria, oppure la demenza e se ce l’ha da quanto tempo oppure se la sua pelle è sana, se i  suoi vasi sanguigni, linfatici compresi,  sono a posto oppure no, e ancora, se il suo comportamento è aggressivo, se ha il sonno “disturbato” oppure non disturba ( gli altri) e chi più ne ha ne metta. Il risultato ? Tanto più sono gli spazi riempiti, tanto più la grafica è precisa ( crocette e calligrafia)  tanto più il lavoro è di qualità per le commissioni di accreditamento, per i controlli ispettivi dell’ASL, per i controlli dei NAS. Su questo non ci piove.   A me invece si incrociano gli occhi.

Dove il terreno è poco fertile, ormai, mi limito a bofonchiare quando trovo scritto accanto alla voce Sintesi clinica sul frontespizio della cartella sanitaria: “Broncopolmonite destra, diabete e ipertensione arteriosa” oppure “Bradicardia da intossicazione digitalica” oppure “Ictus cerebri emorragico”, tutte diagnosi ricopiate dalle dimissioni delle cartelle cliniche del ricovero che, generalmente, precede l’”ingresso” in residenza. In realtà il termine più usato dalle istituzioni e, talvolta, ahimè,  anche dai parenti,  è  “inserimento”, ma questa parola mi risulta insopportabile, aggressiva e poco rispettosa dei diritti della persona.  A che  serve una sintesi clinica di questo tipo? Almeno fossero giuste, a volte, per incuranza o distrazione, sono pedestremente reiterati clamorosi errori, come CVC ( catetere venoso centrale) che diventa CV ( catetere vescicale), non parliamo poi di destra e sinistra, frattura di braccio invece che  bacino e così via. D’altra parte, se l’attenzione è focalizzata sul mettere nero su bianco, non c’è da aspettarsi di meglio.    Se la vita è un paradosso, come può non esserlo la qualità?

Queste foto, che ho intitolato, “Il paradosso della qualità vera” ne sono una piccola testimonianza.

Sulla base di questi “pensieri paradossali”, negli anni, ho sentito sempre più forte l’esigenza  di differenziare l’assistenza offerta agli anziani nelle case di riposo da quella ospedaliera sviluppando un’avversione a tutto quello che ne rappresentava   “la brutta copia”, in primo le cartelle cliniche con tanto d’esame obiettivo, ma anche le divise del personale, la tipologia dell’arredo e così via.

Ma a che serve un esame obiettivo meticolosamente compilato dopo 22 anni, quando la carta ingiallita è resa illeggibile dal tempo?  E la diagnosi  clinica di ingresso ? Sarebbe meglio una fotografia della persona, perché la cosa più difficile per  noi esseri umani è di ricordarsi che siamo e rimaniamo esseri umani anche quando i “miracoli” della medicina moderna ci permettono di sopravvivere nelle condizioni più disperate. Anche questo è un paradosso. Gli operatori, che sono quelli più vicini e passano più  tempo con gli anziani, massacrati da turni pesanti, demotivati dall’ambiente deprimente e, per di più poco pagati, tendono, non per cattiveria, ma per costrizione che diventa poi abitudine, a privilegiare  gli aspetti burocratici a quelli umani e così i comportamenti rischiano di diventare stereotipati, frettolosi, freddi, indifferenti ai bisogni individuali, che non possono essere limitati all’aiuto nel lavarsi, vestirsi, spostarsi e  mangiare. E a questo proposito cito quanto postato pochi minuti fa sul gruppo face book di slow medicine da uno psicologo di Roma che si fa chiamare “L’amante dell’Orsa maggiore” che dice: “Noi non siamo più capaci di incontrare le persone. Non siamo più capaci di ascoltarle, di parlare con loro, di comprenderle. Noi abbiamo perso la sensibilità per una fenomenologia della percezione dell'altro umano […]. La persona spesso cosi rimane sola in corsia, nello studio, nei luoghi della "cura", col dolore in mano e deve costringersi ad un atto di non affidamento. Deve mentire al medico o allo psicologo… per salvarsi dall'effetto iatrogeno dell'indifferenza e dell'oggettivazione da parte dell'altro sulla sua persona. Deve ri-soggettivarsi per sfuggire alla miseria dell'occhio clinico e dell'interpretazione psicologica.”.

E questo succede a tutti, anche e ancor di più ai dementi, agli psicotici, a coloro  che dipendono totalmente dagli altri. Eppure sarebbe  auspicabile che oltre alla cute sana e pulita, gli operatori, tutti, riuscissero  a concedere ai loro vecchi  qualche attimo di vita che è più facile ottenere con una carezza e con l’ascolto  che con un cambio di pannolone.

Per facilitare questi comportamenti, per aiutare a ricordare  la persona che è  fatta di storia, dentro la quale convivono gioie e dolori, salute e malattia, ricordi, sogni, paure e speranze, ho approntato una cartella “di riposo” divisa in schede distinte, ma integrabili l’una con l’altra in modo da aver chiara l’esistenza  di due mondi che s’incontrano: il mondo della vita dell’ospite che si accinge ad un cambiamento difficile perché la vita di comunità è comunque complessa e piena di imprevisti, il mondo della non autosufficienza che ad oggi è pieno di ostacoli e di trabocchetti che coinvolgono la totalità degli attori del sistema.

La scheda sanitaria all’ingresso coinvolge il medico curante che deve compilarla con accuratezza in ogni sua parte: è richiesto anche un giudizio sulla stabilità clinica di eventuali malattie dell’ospite e sui programmi diagnostici e terapeutici previsti a breve termine.

La scheda assistenziale all’ingresso, compilata insieme all’ospite, ai familiari o al care giver, definisce i bisogni assistenziali e sanitari, ma anche le aspettative dell’ospite stesso e dei familiari. La scheda narrativa, compilata in prima persona, quando  possibile sotto dettatura, permette di entrare nella vita dell’ospite, di conoscerne abitudini, aspirazioni, sofferenze, lutti. Oltre ad un piccolo spazio chiamato “a ruota libera” per dare sfogo all’immaginazione, i sottotitoli “Quando sono stato male”, “Quando ho avuto l’infortunio”, “Soffro di più”, “Non sopporto proprio” permettono di conoscere il vissuto dell’anziano durante le malattie o i ricoveri in ospedale. E’ sorprendente come si possano acquisire elementi clinici importanti dal racconto del paziente che, confrontati e integrati con la documentazione sanitaria, permettono una visione   d’insieme indispensabile per una relazione di cura che deve durare tutta la vita. Poi  c’è il “ Promemoria”, la scheda di Terapie”  e  la scheda chiamata “I numeri che contano”: presidi, allergie, farmaci, vaccinazioni, trasfusioni, punteggi delle scale di valutazione, peso corporeo ecc. Stesse cose, annotate in modo se non altro più simpatico e partecipato, sempre in prima persona. Il diario clinico ovviamente è compilato a discrezione del medico, così come la scheda “Cronologia della documentazione sanitaria”. La cartella di riposo  appartiene all’anziano  che ci ha onorato di conoscere  la sua vita passata  e ci ha affidato totalmente la sua vita futura. Questo non è poco, non possiamo dimenticarlo mai. 

Nella cartella di riposo, di proprietà dell'anziano sono contenute le seguenti schede: