D. è arrivato al CD accompagnato dalla figlia, affaticata e preoccupata per il padre affetto da Alzheimer con disturbi del comportamento. Era capitato, più di una volta che fosse uscito di casa e si fosse perso nel quartiere. Conosciuto da vicini e negozianti, era sempre stato riaccompagnato a casa. Ultimamente, ci dice la figlia, oltre alla perdita di memoria, e qualche fuga, erano iniziati anche altri disturbi: afasia, affaccendamento e wondering, ma soprattutto difficoltà nell'assistenza durante l’igiene che D. non accettava ribellandosi.
Durante il colloquio di pre-ingresso avevamo saputo dalla figlia che D. aveva un’officina meccanica con alcuni operai che lavoravano per lui, era abituato a dirigere e non ad essere diretto, era estremamente preciso addirittura pignolo, la sera quando finivano di lavorare e tutti andavano a casa lui rimaneva in officina a sistemare ordinatamente tutto quello che era stato messo giù di posto ed a spazzare e pulite dappertutto.
Quando è arrivato al CD subito ci ha chiesto cosa doveva fare, abbiamo cercato di coinvolgerlo nelle attività del centro già strutturate ma lui di giocare a tombola, leggere il giornale, fare ginnastica non gli importava nulla, brontolava dicendo che quelle cose non servivano a nulla, infatti, non riconoscendole come attività utili, cercava di uscire dal Centro Diurno ed andarsene.
I primi giorni sono stati molto difficili, l’abbiamo lasciato libero di uscire dalla sala comune e di andare in giro da solo per la struttura, seguendolo a distanza. L’abbiamo osservato mentre prendeva scopa e paletta per spazzare, noi abbiamo cercato di farci conoscere stando con lui, chiacchierando al fine di riuscire ad instaurare una relazione di fiducia.
Lui ci chiedeva: “Cosa faccio qui?” “Quando vado a casa?” “ Dov’è mia figlia?” Noi rispondevamo che era al Centro Diurno, che sua figlia era a lavorare e che siccome stare a casa da solo non era bello, veniva qui con noi per stare in compagnia.
Queste risposte bastavano per una decina di minuti poi le domande ricominciavano e noi di nuovo a ripetere.
Rassicurarlo, farci conoscere e conoscerlo è stato utile all’inizio ma poi abbiamo dovuto organizzare un piano di lavoro personalizzato. Per tranquillizzarlo inizialmente abbiamo quindi utilizzato la tecnologia: abbiamo registrato sui nostri telefonini un video-messaggio della figlia che diceva le nostre stesse cose ma che dette da lei erano molto più convincenti: D. dopo aver “parlato” con la figlia era più tranquillo.
Abbiamo poi cercato di capire cosa lo facesse agitare, l'abbiamo osservato, ascoltato ed abbiamo seguito il nostro programma di analisi dei dati, identificazione dei problemi e dei disturbi del comportamento per poi produrre un Piano Assistenziale Individuale (PAI) con obiettivi ed interventi mirati al controllo dei suoi disturbi del comportamento.
Siamo partiti da una valutazione multidimensionale completa così strutturata:
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
1) Storia dell’anziano: abbiamo cercato di reperire più informazioni possibili dalla figlia durante l’incontro di pre-inserimento ed anche nei giorni successivi visto che d. al cd sembra piuttosto irritabile e oppositivo, nonostante in passato avesse frequentato un centro territoriale. D. viene descritto dalla figlia come persona molto precisa, riservata, seriosa, chiusa, poco espansiva e con scarse manifestazioni di affettività nei confronti della famiglia. Instancabile lavoratore, titolare di una piccola officina meccanica. A casa, nel periodo precedente all’ingresso in C.D., camminava incessantemente, con frequenti tentativi di abbandono dell’abitazione.
2) Tipo e grado di demenza/ deficit cognitivo: demenza vascolare in fase moderata di malattia e con associati disturbi del comportamento condizionante e necessità di supervisione continua.
3) Valutazione della disabilita’: secondo le scale di valutazione delle abilità della vita quotidiana ADL (4/6), IADL(2), BARTHEL( 79), e la scala per la valutazione della non autosufficienza bina (360).
4) Valutazione dei disturbi del comportamento (BPSD):valutazione fatta attraverso l’ NPI (45/144)(i disturbi più rilevanti: attività motoria, ansia, irritabilità, disinibizione, poca partecipazione ad attività condivise con altri utenti).
5) Valutazione infermieristica: in riferimento a alvo e diuresi la persona è regolare; per temperatura e pressione i valori sono nella norma; la persona alla valutazione del dolore con apposita scheda, non manifesta alcun sintomo.
Dopo aver compilato le schede di valutazione abbiamo cercato di capire che cosa scatenasse i suoi disturbi del comportamento.
IPOTESI DI CAUSE SCATENANTI I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
A. Correlate alla salute fisica ed emotiva della Persona: il Sig. D. manifesta atteggiamenti di irritabilità nelle situazioni di maggior contatto con gli altri utenti e per un tempo prolungato, dato il carattere riservato e chiuso descritto dalla figlia ed avendo condotto, dopo il decesso della moglie, una vita in solitudine (per es. anche condividere il tavolo con un altro utente predispone D. ad atteggiamenti di irritabilità ed aggressività). Quotidianamente verso le 16,30-17,00 inizia ad agitarsi e va in ansia per l’incertezza del ritorno a casa.
B. Dipendenti dall’ambiente circostante: Ambiente confusivo (per esempio feste, altro anziano che chiama ad alta voce, la lettura del giornale con microfono); Ambiente non riconosciuto (per esempio quando non ritrova gli spazi del CD, perché non individua il percorso e si “perde”);
C. Correlate all’attività proposta alla persona: Ricordargli alcune attività di cura (per esempio andare in bagno prima di andare a casa oppure eseguire una corretta igiene); Proporgli attività che per lui non abbiano uno scopo e che non siano “produttive” (per esempio rifiuta attività ludiche come il gioco di carte, la tombola)
D. Connesse con le interazioni interpersonali: Le situazioni di maggiore riservatezza (per esempio il rapporto 1 a 1 con l’operatrice) risvegliano comportamenti di disinibizione, anche nei confronti della figlia. Quando è impegnato in una attività, l’interferenza di altre persone lo innervosiscono.
Ci siamo detti anche che sicuramente D. fa fatica ad accettare il CD.
Il cambio di ambiente ha procurato ansia ed agitazione, inoltre chiede continuamente di andare a casa, a che ora arriva il pulmino ecc. Cammina incessantemente anche in giardino e dice di voler tornare a casa. Gli OSS non riescono a coinvolgerlo in nessuna attività. È facilmente irritabile e spesso agitato, ha atteggiamenti di disinibizione dei confronti degli OSS.
DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI
Favorire il benessere psico-fisico nella fase di accoglienza e permanenza al CD
Gestione dei disturbi del comportamento
Finalizzare il bisogno di camminare incessantemente
PROGRAMMAZIONE DEGLI INTERVENTI
1. Intervento di terapia occupazionale e sull’ambiente: in accordo con la famiglia si lascia libero D. di muoversi in tutti gli ambienti del centro, compreso il giardino. Gli proponiamo una attività legata alla spazzatura delle foglie ed al riordino del giardino, che D. organizza in modo autonomo. Chiedergli, a lavoro concluso, se è andato tutto bene e gratificarlo.
Si predispone scopa e paletta sempre nello stesso posto sotto il porticato e in sala CD vicino al bagno, cosicché D. riconosca le attrezzature e le prenda quando ha voglia di fare l’attività. Ha anche manifestato interesse per i piccioni, per cui si può predisporre il pane vecchio spezzettato e proporgli se vuole andare a dare da mangiare ai piccioni.
2. Interventi per i disturbi psicologici e comportamentali (approccio/comunicazione,): al momento dell’arrivo al centro, D. va accolto in modo rassicurante e non coinvolto in attività, in quanto abbiamo osservato che tende a riposarsi sulla sua poltrona in sala CD. Quando chiede della sua casa e di sua figlia, possiamo fargli vedere il video-messaggio della figlia, in cui lo saluta e gli ricorda che si vedranno a casa alle 18 circa, quando ritorna dal centro con il pulmino. Quando è particolarmente agitato, tranquillizzarlo, ricordandogli dove si trova, il giorno, l’indirizzo di casa, e che alla sera torna a casa dalla figlia. Se non serve, scrivere un biglietto con l’indirizzo di casa, che D. si mette in tasca e ciò sembra per ora rassicurarlo. Il tono sorridente ed ironico, viene da lui accettato e serve a smorzare certe sue arrabbiature. Quando vede arrivare il pulmino, dato che inizia spesso ad agitarsi, rassicurarlo e ricordargli l’indirizzo di casa anche davanti agli autisti, ciò aiuta a dargli fiducia anche nelle persone che lo porteranno a casa.
3. interventi di inclusione sociale/socializzazione: per favorire che si alimenti in sala da pranzo con gli altri utenti e non in saletta CD da solo, predisporre un tavolo senza altri compagni. Controllare che ci siano sempre tutti i materiali (cavatappi, coltello, tovagliolo ecc.), perché se manca qualcosa a tavola si mette in ansia. Favorire continuità con le abitudini dei pasti a domicilio.
4. iInterventi ambientali e strutturali: Ricordargli quale è la sua poltrona personale presso la sala CD, lasciarla libera da panni e cuscini, per facilitarne il riconoscimento.
CHI ATTUA QUESTI INTERVENTI: gli OSS, l’Animatrice, l’Infermiere, la RAA, gli autisti del pulmino, il famigliare.
QUANDO E PER QUANTO TEMPO: durante tutte le ore di permanenza al CD e tutti i giorni per 1 mese fino a verifica e nuovo PAI.
IL PAI: UN LAVORO D’EQUIPE
Tutto quello che ho descritto sopra è stato pensato, discusso e validato nell’incontro d’èquipe in cui si è poi compilato il PAI.
All’incontro e alla compilazione del PAI hanno partecipato: la RAA che ha coordinato e indirizzato il lavoro dell’èquipe, tenendo conto delle informazioni sociali reperite dal famigliare, gli O.S.S. che hanno compilato le schede NPI, ADI, Braden, e portato- assieme alla loro esperienza decennale- le osservazioni e le proposte degli interventi sopracitati, l’Infermiera che ha portato la sua valutazione infermieristica correlata dalle schede di valutazione della non autosufficienza e l’animatrice che ha condiviso le sue conoscenze nel campo della terapia occupazionale.
Dopo la compilazione del PAI la figlia è stata informata ed ha condiviso con noi le decisioni prese.
CONCLUSIONI
Dopo un mese D. appare più tranquillo e ci riconosce, si orienta e sa dove prendere la scopa e la paletta per spazzare il giardino; questo lo occupa parecchio tempo durante il giorno, per cui non chiede di andare a casa, solo verso le 16.30 inizia a chiedere notizie del pulmino ma il video messaggio funziona.
Non amando la confusione dopo pranzo riposa da solo in una sala attigua al CD, durante le feste partecipa ma dopo mezz’ora per evitare che la confusione lo agiti lo si accompagnava fuori. La scheda N.P.I. ( che valuta i disturbi del comportamento) da 45/144 è scesa a 19/144. Nella scheda i dati sul cammino incessante e l’agitazione sono calati ma ancora importanti, mentre l’irritabilità , la disinibizione e l’ansia sono molto calate.
D. libero di muoversi e di “trafficare “ in autonomia con scopa e paletta, indirizzato e accompagnato da operatori accoglienti, tranquilli e consapevoli delle sue problematiche vive il CD come un luogo famigliare, anche noi siamo meno affaticati e più pazienti: abbiamo fatto un buon lavoro..sorride spesso mentre parla con noi.
Il suo sorriso ci ricorda che una buona accoglienza e presa in carico insieme al lavoro in equipe sono fondamentali nel lavoro di cura, il suo sorriso non possiamo scordarcelo anche oggi che non c’è più.