Se dovessi riassumere in un commento onnicomprensivo lo spirito di questo libro direi: la sensibilità di un immigrato orientale indirizzata dalla cultura pragmatica americana.
Non a caso l’autore premette che il libro è sulle prestazioni in medicina. Ma il suo concetto di prestazione si dilata. Non è una semplice azione, ma l’atto finale di un percorso in cui la competenza, unitamente all’attenzione alla persona, decidono qual è l’attività specifica da compiere.

 Il libro è scritto con notevole perizia narrativa perché su ogni argomento c’é un intercalare tra la notizia “medica”, i rapporti con gli altri sanitari e colleghi, i casi pratici esaminati dall’autore o di cui è venuto a conoscenza da colleghi, la conclusione che ne ha tratto.

Cosa dovrebbe fare /essere un bravo medico? Dove nasce la possibilità di successo di una prestazione medica? Dalla scrupolosità, (attenzione ad adottare ed applicare tutte le norme e le conquiste fatte) dal fare la cosa giusta( superando tutti i limiti di essere una persona) e infine avere ingegnosità (sapere pensare in modo nuovo).
Per descrivere cosa è la scrupolosità e a cosa serve, porta alcuni esempi di attualità e interesse.
Il primo quasi banale, ma essenziale: lavarsi le mani. La diffusione di virus e batteri, negli ambienti sanitari (ospedali, ambulatori, centri diagnostici) perché non si rispetta scrupolosamente il protocollo della pulizia delle mani non è meno pericolosa dei virus liberi che si combattono e delle malattie più invalidanti. Il caso, sempre preso ad esempio, dell’ostetrico austro- ungarico, che denunciava come l’alta mortalità di puerpere e neonati fosse colpa dei medici che trasportavano infezioni, trova però conferma in tanti altri episodi analoghi, in alcuni dei quali lo stesso dottore è protagonista colpevole.
La scrupolosità come virtù e prerequisito trova campo in un altro evento: la campagna per debellare la poliomielite in India, dopo la ricomparsa di un caso, quando in quell’area si riteneva ormai sconfitta. Siamo nel 2003 e il caso indice è un bambino di undici mesi.
La scrupolosità significa standard elevatissimi di prestazioni e umanità. Il mop-up ( secondo l’OMS il termine intende una campagna mirata per vaccinare tutti i bambini a rischio nell’area intorno ad un nuovo caso) partì meno di 24 ore dopo che alle autorità OMS, UNICEF e governative era giunta la notizia del nuovo caso. Per le successive 15 pagine, con il ritmo di un racconto d’avventura Gawande descrive come si affrontò l’emergenza- con scarsità di uomini e mezzi, in un’area immensa, senza infrastrutture, luce, acqua corrente con povertà e analfabetismo, obiezioni e resistenze culturali, religiose e nazionaliste- ma con una scrupolosità inattaccabile. In tre giorni furono somministrati cinque milioni di dosi di vaccino fresco, furono vaccinati quattro milioni di bambini su quattro milioni e mezzo. Con 37000 vaccinatori, 4000 supervisori, duemila veicoli, diciottomila borse termiche. Questa è la parte “cinematografica”, ma in quelle 15 pagine c’è la storia della poliomielite, la sua diffusione, le invalidità anche mortali che provoca, il dolore e lo strazio di bambini e famiglie, l’umanità e la meticolosità di un supervisore con cui Atul si accompagnò per andare a verificare che tutto fosse stato fatto con scrupolosità.
Con lo stesso stile nel successivo capitolo si spiega come gli Stati Uniti abbiano con scrupolosità e attenzione, preso insegnamenti da tutte le guerre a cui hanno partecipato, dalle seconda guerra mondiale a quella di Corea, dal Vietnam all’Iraq per ridurre al massimo i morti dopo le battaglie e gli scontri e come abbiano modificato con successive elaborazioni sia i mezzi di protezioni dei militari sia gli strumenti necessari agli operatori sanitari.
La seconda parte “fare la cosa giusta” inizia con un capitolo “ Nudità”. In altri termini come il medico deve affrontare la visita ad una donna che deve denudarsi in toto o in parte di fronte al sanitario. Non sono competenze specifiche da acquisire, ma sensibilità e capacità di decidere anche sul momento come affrontare il problema. Qui ho appreso di una norma vigente in Gran Bretagna per cui deve essere sempre presente una chaperon, di solito un’altra operatrice sanitaria o in qualche caso proprio una figura dedicata. Questa figura 8al maschile) è presente anche se il paziente è un uomo e la visita riguarda parti intime e genitali. Le visite intime, uomo o donna hanno poi, qualora ci siano obiezioni o denunce si ricollegano alla medicina difensiva e anche ad un altro capitolo: gli errori commessi, come e se riconoscerli e denunciarli. Qui c’è un paragrafo apposta su come negli USA si è affrontato il tema delle possibile reazioni avverse ai vaccini, che come ogni farmaco può avere effetti collaterali.
Sempre in quest’ambito di decisioni che coinvolgono il medico come persona, sono affrontati altri temi che noi definiremmo etici, partendo dal “lavoro a cottimo” imposto dal sistema delle assicurazioni operante negli Stati Uniti; la presenza dei medici nelle camere dove si fanno le esecuzioni capitali, con i vari sistemi adottati nei diversi Stati ed infine “saper lottare, sapersi arrendere” sul fine vita . Qui c’è una frase che dice molto del dottor Atul Gawande: negli ultimi sei mesi di vita che si sa in anticipo saranno concessi a quella persona i medici devono lottare, perché questo viene loro richiesto, ma lottare non vuol dire fare di più. Significa fare la cosa giusta per il paziente anche se non sempre è chiaro quale sia.
La terza e ultima parte è dedicata all’ingegnosità. I banchi di prova sono il parto, e in particolare la sopravvivenza dei bambini. Tutto l’ambito dell’ostetricia è preso ad esempio dall’autore per ammirarne l’ingegnosità nell’approntare strumenti idonei per facilitare la nascita del bimbo e salvaguardare la salute della madre, per osservare continuamente quali sono le pratiche migliori, modificando anche quelle in uso.
Gawande fa due osservazione. La medicina è artigianato o industria. Se è artigianato ci si offerma sulle manovre, sugli strumenti, sull’inventare sempre nuovi approcci. Se è industria, quindi prodotto su larga scala si dà peso all’affidabilità, ad una preparazione standard degli operatori per assicurare un “buon prodotto”. Qui escono alcuni criteri generali per garantire che la prestazione “sia una scienza”: si deve saper affrontare un’ emergenza, si devono misurare le prestazioni, si deve dare al paziente accesso alle informazioni. Si deve avere inventiva, perché – e questo è un buon principio- occorre essere dei devianti positivi.
Il libro termina con i cinque consigli dell’autore per diventare devianti positivi:
1) Fare una domanda fuori copione
2) Non lamentarsi mai
3) Trovare qualcosa da contare
4) Scrivere qualcosa
5) Cambiare
Ho fatto questa presentazione di una riflessione in ambito sanitario, ma se togliamo l’oggetto specifico della prestazione, l’agire pratico e mentale, psicologico e relazionale non può essere trasferito anche nel socioassistenziale e in qualsiasi altro ambito? Io direi di sì.

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14 04 09 ATUL GAWANDE Siaec