ferdinando schiavoSi, è vero, per molti professionisti della salute le cose che non si sanno non esistono. Ma è una riflessione che vale per tutte le professioni, forse “un po’ meno” quando vengono esercitate da chi è curioso e ama mettersi in discussione, tenta di mantenere l’impegno nella propria vita e nel lavoro, ascolta gli altri e ne accetta gli insegnamenti, le proposte e le eventuali critiche.

 La classe medica conosce la neurogerontologia? I medici e le altre figure professionali che collaborano a livello sanitario e sociale nell’ambito della salute hanno una preparazione adeguata per gestire una società che invecchia? Sono in grado di proporre una medicina attenta alla complessità dettata dall’invecchiamento e, in conseguenza di ciò, dalla fragilità, dalla cronicità e dall’impiego elevato e non sempre appropriato dei farmaci?

Sono alcune delle domande che mi ero rivolto prima di proporre, poi intraprendere e infine portare a termine nel 2015 un progetto di supervisione di un campione di ospiti in istituti e centri diurni per anziani. L’avevo chiamato Uno sguardo in più sull'anziano fragile in casa di riposo e in diurno, ma alla fine ne ho cambiato il titolo in La strage delle innocenti.

Potete leggerlo tutto tramite il sito http://www.alzheimerudine.it/Mi sono imposto la fatica di visitare 45 persone in due strutture che hanno accettato il protocollo, una casa di riposo e un diurno, perché nel tempo mi ero convinto, aiutato in questa opinione dalle esperienze di pazienti e dagli scritti di colleghi, che molte persone fragili, perlopiù anziane, non ricevessero le adeguate attenzioni da parte di chi, il medico per primo, dovrebbe prendersi cura di loro. Le patologie neurogeriatriche, d’altra parte, sono in costante aumento in conseguenza all’invecchiamento progressivo della popolazione: in questo scenario credo che sia doveroso il riconoscimento del ruolo dello specialista neurologo, per tanti decenni confuso con altre figure professionali. D’altra parte, molti sintomi o segni che si incontrano nella medicina di base e in neurologia possono essere indotti da vari farmaci e a volte, associandosi fra di loro, in modo peculiare nell’anziano, danno luogo a manifestazioni di interesse neurologico di vario tipo che molto spesso “assomigliano” ad alcuni importanti e noti quadri clinici, come la malattia di Parkinson (MP), le demenze, l’epilessia, altre volte concorrono a determinare cefalea, perdite di coscienza, vertigini, disturbi dell’equilibrio o delle capacità visive, deficit di forza, cadute, depressione, apatia ed episodi confusionali. Il neurologo con esperienza geriatrica ha, quindi, una certa familiarità col fenomeno “eventi avversi da farmaci”, possiede una visione del problema che si potrebbe definire, con una venatura di amarezza, privilegiata, sia nella veste di chi li osserva e li diagnostica come esperto delle manifestazioni del suo ramo specialistico, sia come prescrittore egli stesso di farmaci a rischio.
Con l’invecchiamento della popolazione a livello planetario, e in modo particolare in Italia, e con i cambiamenti della struttura della società ed anche dell’assetto della famiglia, che è ritenuta peraltro l’ammortizzatore sociale più importante, si sta assistendo ad un aumento della domanda di cura e di sostegno delle persona anziane negli ambulatori, negli ospedali, ed infine nei diurni e nelle residenze per anziani (RA) quando non è più possibile al proprio domicilio. Il livello delle cure che quotidianamente vengono fornite nelle RA sta diventando sempre più complesso. Anche per tale motivo questo tipo di popolazione fragile richiede sensibilità, conoscenza ed esperienza gerontologica, ed una metodologia di lavoro professionale attenta ad evitare il più possibile le prevedibili complicazioni, tra cui le cadute e gli inevitabili ricoveri ospedalieri che peraltro sono legati spesso a “malattie da farmaci”.
Dagli effetti in campo medico legati ai profondi e recenti mutamenti demografici (invecchiamento progressivo della popolazione) ed epidemiologici (drastico ridimensionamento delle malattie infettive ed aumento delle patologie croniche degenerative e vascolari), sarebbe dovuto nascere il bisogno di accrescimento delle conoscenze gerontologiche per affrontare la notevole variabilità, instabilità, vulnerabilità e complessità della medicina della cronicità, conoscenze applicate che siano in grado di garantire alle persone fragili affette da diverse patologie una corretta diagnosi, una affidabile prognosi, una terapia adeguata e priva di eventi avversi da farmaci ed infine una informazione o, meglio, una comunicazione informata appropriata. Il tutto da mettere in atto con l’equilibrio che nasce solamente dalla buona esperienza associata alla volontà di dare il meglio per le persone vulnerabili che si affidano ai professionisti della salute, senza omissioni e senza accanimento.
Il personale sanitario, i cittadini ed i politici stessi, tuttavia, non appaiono adeguatamente preparati a gestire al meglio la complessità della fragilità e della cronicità provocate dall'invecchiamento della popolazione e dalla conseguente polipatologia. Mi sono venute in aiuto le parole autorevoli di Marco Trabucchi. Una considerazione è contenuta nella newsletter agli iscritti all’Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP) del giugno 2012: Giungono da più parti i segni dei danni che colpiranno le persone anziane non autosufficienti in conseguenza della crisi economica e della riduzione dei finanziamenti al sistema sanitario e dei servi sociali. In questi momenti è particolarmente importante che nessuno di noi si scoraggi, ma che, anzi, provi a identificare percorsi di cura a basso costo che portino ugualmente a buoni risultati. Il medico e chi opera nella società e nella sanità, ovvero chi si occupa di salute per i fragili, hanno la cultura e l'esperienza per collaborare ed aiutare anche gli altri componenti delle équipe a capire come evolvono le diverse situazioni; è necessario dare l'esempio di impegno e di inventiva.
L’altra riflessione di Trabucchi riguarda i miglioramenti che coloro che operano nella salute possono apportare attraverso una maggiore attenzione nelle “piccole cose” del mondo dell’anziano: … Questa medicina “auspicata” avrebbe il compito di tener conto, seppur con le difficoltà legata alla polipatologia e alla politerapia, di un parametro obiettivo e realistico come la spettanza di vita, ma anche della possibilità di regalare agli ultimi anni delle persone fragili dei piccoli guadagni, gli small gains, in grado tuttavia di determinare spesso risultati clinici sorprendenti, con un forte rilievo soggettivo positivo in chi soffre da lunga data (Trabucchi M. La cronicità è un successo della medicina? Psicogeriatria 2011, Anno VI.N.2.5-7).
Numerosissimi lavori scientifici hanno sostenuto da decenni e continuano a rafforzare con la potenza di dati reali la necessità di un uso appropriato dei farmaci, soprattutto negli anziani, al fine di evitare gli eventi avversi determinati dagli stessi. In Italia, la nascita di Slow medicine ha rispecchiato questa rivoluzione del paziente e del cittadino. Il suo manifesto parla di una cura sobria, rispettosa e giusta in analogia al cibo buono, pulito e giusto di Slow food. L’ingresso di pazienti e di cittadini ha rappresentato una svolta significativa nella vita del movimento: accanto alla visione delle malattie strettamente medica sono apparse nuove e rilevanti le esperienze dei pazienti che queste malattie le vivono in prima persona. D’altra parte l’ottica della percezione dei servizi sanitari, dal punto di vista dei pazienti, si è dimostrata spesso molto diversa da quella che ne hanno i professionisti, svelandone ad esempio una frequente e pericolosa frammentazione. Anche il progetto Fare di più non significa fare meglio, che Slow medicine ha lanciato riprendendo quello in atto negli Stati Uniti con il nome di Choosing wisely (www.choosingwisely.org), potrà rappresentare un ulteriore passo verso una partecipazione fra mondo sanitario, pazienti e cittadini. Il progetto si prefigge di ridurre le pratiche mediche ad alto rischio di inappropriatezza e di condividerle con i pazienti e i cittadini, in un’ ottica che coniuga sobrietà ed efficacia. Sobrietà non significa austerità acritica ma scelta di evitare lo spreco.

Il tema delle demenze era il compito primario del progetto. Le demenze, adesso e progressivamente nell'immediato futuro, rappresentano una reale emergenza per la sanità e per la società e, tuttavia, sono malattie ampiamente sottovalutate e soggette a malpratica medica. Stesso destino subiscono, peraltro, altre patologie neurogeriatriche frequenti negli anziani, spesso in comorbilità con le demenze e che con esse hanno un rapporto inequivocabile come fattori di rischio e come elementi confondenti: il delirium, i parkinsonismi, i disturbi dell’equilibrio, le cadute, le perdite di coscienza, le vasculopatie cerebrali e le cardiopatie con i relativi fattori di rischio vascolare, la depressione, l'apatia, e infine i frequenti eventi avversi da farmaci.
La finalità del progetto, rivolta a stimolare una collaborazione con i vari professionisti delle strutture, soprattutto i medici di medicina generale (MMG) che seguivano gli ospiti, aveva l’obiettivo di:
1. verificare l’esistenza di punti critici, tra cui l’accuratezza della corretta valutazione dello stato generale e neurologico dei pazienti, in particolare col rilevamento dei quadri di alterazione cognitiva e di quelli secondari all’uso inappropriato dei farmaci;
2. segnalarli e proporre suggerimenti e soluzioni ai medici, al personale infermieristico ed ai familiari, invitando sia i professionisti della salute che i familiari a collaborare nel migliorare la qualità dell'approccio non farmacologico al fine di ridurre stress e disagio del paziente stesso, dei familiari e degli operatori della struttura.

Sintetizzo alcuni dati significativi che sono emersi:
• Età media: com’era prevedibile, era superiore di circa 7 anni in media nella RA rispetto al diurno.
• Genere: il rapporto donne\uomini era di 34\11, ovvero, più di 3\4 del campione era composto da donne.
• Demenza o Mild Cognitive Impairment (MCI): 45\45 di cui 4 MCI multiple domain.
Tre casi di demenza non riconosciuta (e non esaminata adeguatamente) persino da neurologi.
Il dato del misconoscimento e della sottovalutazione delle demenze è noto da tempo. Il fenomeno demenze dovrebbe essere valutato con una certa priorità a livello sociale prima che politico: così scrivono Dartigues e colleghi sul loro lavoro nel “lontano” 2002 (Dartigues JF et al. Alzheimer's disease: a public health problem: yes, but a priority ? Rev Neurol 2002 Mar;158(3):311-5) agli albori del risveglio mondiale di interesse verso questo campo della medicina, aggiungendo che le demenze sono caratterizzate da:
1. frequenza elevata e tendenza all’ aumento progressivo
2. conseguenze gravi per il malato e per gli altri
3. ineguaglianza di accesso alla diagnosi e alle cure; esistono diversità di vedute nella diagnosi e nella cura delle demenze in diversi contesti clinici. Anche la vicinanza di strutture adeguate non evita la sottovalutazione delle demenze
4. costi elevati.
Ed inoltre sono:
5. a livello diagnostico, malattie ignorate, misconosciute, sottostimate
6. malattie su cui si può agire in qualche modo con l’azione diagnostica, terapeutica e preventiva. A livello farmacologico, sono soggette a malpratica per somministrazione di terapia non idonea e conseguenti EA, tra cui parkinsonismo ed altre manifestazioni extra-piramidali, sincopi, delirium, cadute e relative conseguenze. La malpratica può verificarsi anche attraverso l’omissione di una diagnosi e di una terapia farmacologica, ma anche di una strategia non farmacologica idonea: riguardo a quest’ultima modalità, le demenze risentono della mancata informazione fornita ai familiari o al personale di assistenza, alla luce della netta rilevanza e insostituibilità delle strategie di cura non farmacologiche
A livello terapeutico, i farmaci attualmente in uso agiscono purtroppo non a monte della cascata di eventi patologici che determinano il danno del neurone, ma a valle, ovvero non sulla causa bensì sui sintomi. Da circa 16 anni si sta provando ad alleviare il corso di alcune demenze, quella di Alzheimer e altre forme cliniche (demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson evoluta in demenza) attraverso gli inibitori delle colinesterasi (I-ChE), farmaci che in sostanza incrementano la quantità di un mediatore chimico (il “carburante”), l’acetilcolina, essenziale per i circuiti neuronali della memoria e delle altre funzioni cognitive e di alcuni sintomi comportamentali. Sono 3 sostanze con diversi nomi commerciali: Donepezil (Aricept, Lizidra, Memac), Rivastigmina (Exelon e Prometax), Galantamina (Reminyl). Questi farmaci non sempre possono essere prescritti (NO in caso di gastropatia, alcune cardiopatie, malattie respiratorie); non sempre vengono tollerati (nausea, vomito, mal di stomaco, diarrea, sincopi per riduzione della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca, irritabilità); non sempre producono effetti positivi (pazienti no-responder: almeno un terzo dei pazienti). Tuttavia, in circa il 25-30% dei casi gli I-ChE generano miglioramenti evidenti di pochi o molti aspetti del quadro clinico e li mantengono per mesi o anni: sono i pazienti responder, che migliorano le capacità di partecipazione alle attività dell’ambiente circostante, l’attenzione, la memoria, lo stesso comportamento (l’apatia, a volte le allucinazioni), il sonno, ecc. In un altro terzo dei casi il miglioramento appare meno visibile. Se si prova a sospenderli, però, può notarsi, o meno, un peggioramento: la prova della sospensione paradossalmente rimane il miglior sistema pratico per apprezzare se questa categoria di farmaci “funziona in qualche modo” o per nulla. Un’altra molecola che agisce sui quadri di demenza alzheimeriana e su altre forme cliniche precedentemente elencate, ma nella fase avanzata, attraverso altri sistemi chimici e funzionali, è la memantina (Ebixa). Anche in questo caso i risultati sono variabili da individuo a individuo
7. infine, malattie nelle quali, infine, la mancata diagnosi può determinare, fra l'altro, assenza di tutele amministrative e medico-legali.

Il progetto ha mostrato, in sintesi, che a livello terapeutico i farmaci che avrebbero potuto migliorare alcuni aspetti cognitivi o comportamentali, gli inibitori delle colinesterasi (I-ChE) e la memantina, o non sono stati proposti del tutto per la mancata diagnosi o per le ragioni incomprensibili dell’ageismo (tanto è vecchio…), del nichilismo (non c’è niente da fare…), del fatalismo o della rassegnazione, oppure in qualche caso sono stati forniti gratuitamente con un piano terapeutico anche per anni proprio a pazienti che “non hanno risposto” inizialmente. È qui lo spreco di risorse varie (ambulatori, medici, farmaci) per una terapia peraltro non priva di effetti avversi. Non è certamente semplice dire e saper comunicare ad un familiare oppure alla stessa persona con demenza che non esistono altri rimedi farmacologici, al momento almeno. Ci vuole tatto, umanità, empatia, coraggio e… tempo. Più semplice continuare una terapia inutile.
Inoltre, l’indagine ha permesso di verificare che 14 su 45 persone erano affette da malattia di Parkinson o da parkinsonismi (condizioni somiglianti alla vera malattia di Parkinson, ma che non rispondono alla terapia con i farmaci dopaminergici) e che in almeno 7 casi il parkinsonismo era stato verosimilmente indotto o favorito da farmaci antipsicotici: 4 da aloperidolo, 1 da perfenazina, 1 da periciazina, 1 da quetiapina; due su 45 ospiti presentavano acatisia, di cui un caso da aloperidolo, l’altro da quetiapina, ambedue in combinazione con parkinsonismo. Per l’acatisia: vedi su PLV Storia di ordinaria acatisia.

Uscendo dal seminato strettamente neurologico ho constatato, tra l’altro, che:
1. Su 7 ospiti con Diabete mellito non insulinodipendente, si erano verificati ripetuti episodi ipoglicemici in 4.
2. Una ospite era gravemente anemia ed è stata sottoposta a trasfusioni in ospedale una volta richiesti gli esami del caso, con discreto miglioramento generale, anche cognitivo. Il pallore della paziente non era sfuggito ad un occhio attento. La paziente assumeva aspirina (ASA), noto e largamente diffuso antiaggregante piastrinico, che può provocare emorragie nell’ambito gastroduodenale ed enterico, ed in certi casi, purtroppo, favorire l’insorgenza di emorragie cerebrali. Il cuore non fa emorragie (sostanzialmente) ma il cervello sì! Dovremmo ricordarcelo: vedi ASA o non ASA? su Malati per forza.
3. Erano ipertesi arteriosi 28 su 45 ospiti: tra i 28, 6 facevano uso di calcio-antagonisti e 5 di questi presentavano vistosi edemi alle caviglie, un tipico evento avverso di tale categoria di ipotensivi. Inoltre 12 su 45 ospiti che assumevano ipotensivi presentavano ipotensione arteriosa determinata da questi farmaci, di cui 8 “stabile” (in clino e ortostatismo, ovvero a paziente coricato e poi in piedi per almeno 3 minuti) e 4 solamente in ortostatismo.
Le considerazioni che seguono non riguardano in genere le persone più o meno giovani “ipotese da sempre” (costituzionalmente ipotese, ovvero con la “pressione arteriosa bassa”), magari sedentarie, a meno che nel loro quadro generale non intervengano condizioni nuove (anomalie cardiache, farmaci, anemia, ipotiroidismo, situazioni personali stressanti, ecc.) che possano favorire capogiri, pre-sincopi e sincopi.
Decenni di attenzione alla prevenzione dell’ipertensione arteriosa ci ha indotto, come classe medica, a trascurare la possibilità di pensare che un danno cerebrale possa essere causato da ipotensione arteriosa attraverso un meccanismo su base ischemico-emodinamica, e che quindi un ridotto flusso arterioso sia in grado di danneggiare in qualche modo il cervello. La pressione arteriosa, come tutti sanno, può essere normale, bassa o alta in modo stabile in ogni posizione del corpo, oppure può presentare una riduzione lieve e transitoria oppure seria e sostenuta al passaggio in posizione eretta, in piedi: in quest’ultimo caso si parla di ipotensione ortostatica. Il termine indica una diminuizione, rispetto ai valori riscontrati a paziente supino da almeno 5 minuti, della pressione massima (sistolica) di almeno 20 mm di mercurio o della pressione minima (diastolica) di almeno 10 mm di mercurio, che si evidenzia entro 3 minuti dall’assunzione della stazione eretta. Ovviamente, maggiore è lo scarto fra le variazioni pressorie nelle due posizioni, più evidenti potrebbero risultare i disagi del paziente, in quanto è raro che queste differenze “in meno” non diano sintomi.
Una ipotensione stabile e\o limitata all’ortostatismo può provocare disturbi: in questo caso è sintomatica. In particolare nei soggetti anziani bisogna sospettarne la presenza se lamentano sensazione di stanchezza, di stordimento, di capogiri o di precario equilibrio, di “testa confusa”, di apatia, fino alla “quasi perdita di coscienza” (pre-sincope) o alla perdita di coscienza di breve durata (sincope). I sintomi possono essere avvertiti dagli anziani (e non!) sia quando i valori pressori sono stabilmente bassi oppure esclusivamente quando assumono, da seduti o coricati, la posizione eretta o la mantengono a lungo.
Non esiste un valore critico per l’ipotensione valido per tutti, in quanto è variabile da individuo a individuo per diversi fattori. Fra questi, ad esempio, diventano incisive le stenosi o le occlusioni dei grossi vasi arteriosi cerebrali, in quanto rappresentano un ostacolo meccanico al flusso arterioso verso il cervello, un ostacolo che può essere superato da una pressione arteriosa “brillante”. Quando si consiglia una terapia ipotensiva è necessario tener conto di questi ed altri elementi, come un’alterata capacità elastica e muscolare delle arterie cerebrali con mancato adeguamento alle diverse situazioni vitali, oppure anemia, vistose varici agli arti inferiori che in ortostatismo “rubano sangue prezioso” ad altri organi, ed altre condizioni ancora.
Gli effetti di un’ipotensione sono quasi sempre un elemento negativo per gli anziani qualora il fenomeno sia secondario a terapie ipotensive, a diuretici, a psicofarmaci, a disidratazione, febbre o alte temperature atmosferiche, o ancora a svariate malattie sia extra-neurologiche (anemia, cardiopatie, vistose varici agli arti inferiori, ecc.), che neurologiche: in quest’ultimo caso e soprattutto nell’anziano, un ruolo decisivo è svolto dalle alterazioni biologiche prevalentemente degenerative che compromettono il buon funzionamento dei neuroni coinvolti nelle complesse regolazioni del sistema nervoso vegetativo (mediate dal simpatico e parasimpatico), come avviene spesso in certi quadri clinici tipo la malattia di Parkinson e alcuni parkinsonismi (fra cui quello “vascolare”, la demenza a corpi di Lewy e l’atrofia multisistemica), alcune polineuropatie.
Tuttavia, in molti casi di ipotensione con pochi o inascoltati sintomi, alcuni danni emodinamici cerebrali sono silenti, ovvero asintomatici, almeno fino a quando, accumulati nel tempo, si manifesteranno insidiosamente con segni di deterioramento cerebrale diffuso e quindi con sintomi e segni clinici a vari livelli: cognitivo (attenzione, memoria, soluzione di problemi complessi, alterazioni visuo-spaziali, ecc.), comportamentale (spesso apatia, depressione, irritabilità, ecc.) e motorio (disfagia, disequilibrio, parkinsonismo, cadute, ecc.).
Tra gli altri, un lavoro di un gruppo italiano (Poda R et al Standing worsens cognitive functions in patients with neurogenic orthostatic hypotension. Neurol Sci 2012. 33; 469-473) ha confermato ancora una volta, in un campione di pazienti, che l’ipotensione ortostatica riduce di almeno il 20 % le prestazioni cognitive, misurate in quella postura. E’ un dato a conferma di altri lavori precedenti e dovrebbe farci riflettere quando valutiamo un anziano.
L’ipotensione stabile o limitata all’ortostatismo, se è sintomatica, può creare o far progredire un preesistente danno cerebrale di qualsiasi natura, se non viene opportunamente ricercata e trattata, magari solamente con la riduzione o la sospensione della terapia sospettata, la cura dell’anemia, una normale alimentazione e idratazione, oppure in alcune condizioni particolari attraverso l’uso di calze elastiche di contenzione o di farmaci.
In conclusione e con estrema sintesi, questo piccolo progetto ha confermato quanto sospettato, in particolare la sottovalutazione:
• della diagnosi di demenza o di MCI;
• delle reazioni avverse da farmaci antipsicotici tradizionali ed in un caso da un atipico (quetiapina), sotto forma di parkinsonismo e acatisia;
• dei vistosi edemi alle caviglie in 5 su 6 ospiti che assumevano calcio-antagonisti (sarebbe stata indicata una tempestiva sostituzione con altre categorie di ipotensivi);
• dell’ipoglicemia in 4 diabetici non insulinodipendenti;
• di un’anemia grave da lesioni gastroenteriche indotte da aspirina;
• dell’ipotensione indotta in 12 ospiti dalla terapia con ipotensivi.

A proposito dell’anziano ospite nelle RA, scrivono Giuseppe Bellelli e Marco Trabucchi nella introduzione al Progetto MARA (Bellelli G e Trabucchi M. Progetto MARA. Il miglioramento dell’assistenza nelle Residenze per Anziani. EDIVES. 2012): … retoricamente abbiamo aperto una sfida contro una cultura ripetitiva e mediocre, una visione pessimistica e residuale della vita nelle residenze, anche contro il disinteresse di una certa medicina paludata e pseudoscientifica… Nello stesso lavoro gli autori analizzano un tema da anni dibattuto che riguarda “il troppo ed il troppo poco” nella prescrizione diagnostica e nella terapia dell’anziano:… ovviamente la tematica del troppo o troppo poco riguarda il medico competente, che sa usare i farmaci con razionalità, ponendosi obiettivi chiari… Anche la famiglia esercita una funzione importante nel condizionare le scelte del medico, essa però è spesso confusa, mossa da attese irrealistiche oppure, all’opposto, rinunciataria… e d’altra parte, spesso il paziente senza famiglia è un paziente indifeso… la famiglia media il linguaggio della medicina rispetto alle esigenze dell’anziano… costruisce un ponte tra la realtà, il medico e il personale di assistenza.
Sulle prescrizioni influiscono anche l’ambiente, ovvero ospedale, RA o domicilio e, ovviamente, la personalità e le conoscenze scientifiche di ogni paziente e della famiglia stessa, quando la famiglia c’è ed è in grado di interferire con gli errori.
In un articolo apparso sul BMJ nel corso del 2013, dal titolo eloquente Polifarmacologia: un male necessario, J. Wise ci regala le 5 raccomandazioni che riassumo:
1. Il medico che assiste un anziano con diverse malattie dovrebbe dedicare più tempo a rivalutare periodicamente se i farmaci prescritti siano necessari
2. Le Linee Guida terapeutiche dovrebbero riconsiderare il tema scottante e indubbiamente complicato dell’anziano con più patologie presenti contemporaneamente (l’amara realtà)
3. Tutti i pazienti che assumono più di 4 farmaci contemporaneamente dovrebbero essere sottoposti a specifica rivalutazione da parte del clinico (internista o geriatra) e dal farmacologo clinico a causa del rischio di interazioni
4. Nei corsi di laurea in medicina e nelle scuole di specializzazione si dovrebbe dedicare più spazio all’insegnamento della farmacocinetica e dinamica nell’anziano, allo scopo di migliorare l’appropriatezza prescrittiva, in collaborazione con altre figure professionali (infermieri, farmacisti, MMG)
5. La ricerca clinica dovrebbe affrontare periodicamente il tema della polipatologia e polifarmacologia negli anziani.

La ricerca clinica geriatrica è attiva (ma chi legge gli articoli scientifici di geriatria?). La Società Americana di Geriatria (AGS), dopo l’ultima revisione del 2012, ha aggiornato alla fine del 2015 i Beers Criteria, l’elenco dei farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione anziana. Il tasso di utilizzo evitabile di farmaci inappropriati negli adulti più anziani varia dal 28% in contesti ambulatoriali al 42% in strutture di assistenza a lungo termine. Il documento, tra l’altro, ha fornito un elenco specifico di prescrizioni da evitare o correggere in base alla funzionalità renale della persona: 20 farmaci potenzialmente problematici per gli anziani con insufficienza renale da moderata a grave. Tra le altre informazioni, ha confermato che per gli inibitori di pompa protonica (IPP), i farmaci tanto prescritti alle persone affette da reflusso gastro-esofageo o da ulcere gastroduodenali o semplicemente per protezione dagli effetti dell’aspirina o degli anti-infiammatori (FANS, cortisonici), esiste la possibilità di un aumento del rischio di perdita di massa ossea (da cui facilità alle fratture), infezioni batteriche gravi, persino disturbi cognitivi.
E infine: chi era Beers? Mark Howard Beers, geriatra americano, deceduto nel 2009 a soli 55 anni per le complicanze di una grave forma di diabete giovanile, tra cui l’amputazione di ambedue gli arti inferiori, è internazionalmente noto per avere segnalato sin dal 1991 i potenziali effetti avversi di molti farmaci di largo uso negli individui anziani in RA, quando pubblicò insieme ai collaboratori i criteri espliciti per determinare l’uso appropriato di farmaci, ampliandoli nel 1997 a tutta la popolazione anziana.

Infine, poche parole finali sull’errore in medicina, iniziando con questa apparentemente banale affermazione: sbagliare è umano. Di fronte all’errore ci si può comportare in modi diversi. Alessandro Knips Macoppe, docente a Padova fra il seicento e il settecento, insegnava “con aspro e contegnoso volto… a occultar il fallo”, mentre Erasmo da Rotterdam invitava al pentimento attraverso la formula sintetica “chi non ammette i propri errori ha molto da temere”. Va suggerita però una terza via, eticamente corretta: “imparare dall’errore”! Tenuto nascosto, l’errore può ripetersi, ma se viene affrontato e discusso perde la sua potenzialità negativa: l’errore diventa pedagogico!
A questo punto dell’articolo devo confessare la delusione, persino a me stesso, nell’avere constatato che i colleghi coinvolti nei casi di strategia errata, per usare un eufemismo, non hanno fatto una piega: devo ritenere, allora, che non hanno imparato nulla.
L’esperienza di questa supervisione è stata comunque positiva per qualche paziente e relativi familiari e per alcuni operatori della salute non medici, per me stesso che a 70 anni ho continuato a imparare. E’ ripetibile, armati di buona volontà e purché non prevenuti, ed è fondamentalmente utile. Mi interrogo sui tanti significati che può avere un rifiuto nell’accettare una procedura simile da parte di quelle figure che stanno a capo di una RA o di un diurno, e tra questi dubbi, infine, continuo a temere per la sorte dei loro ospiti.